降壓達標三要點

1.聯合用藥是降壓達標的核心策略

聯合用藥降壓的優點在于：不同的降壓藥物之間的作用機理可以實現互補，療效更好，降壓達標率高。由于聯合用藥多使用低劑量，其副作用減小，安全性提高，故患者順從性好，有利于長期用藥。《2007年歐洲高血壓指南》指出，為使血壓盡早達標，大多數高血壓患者需應用2種或更多種的藥物聯合，幾乎80%以上的高血壓病人都需要聯合用藥治療。聯合用藥的對象包括Ⅱ級（160/100mmHg）或Ⅱ級以上的所有高血壓患者。Ⅰ級高血壓若合并3項危險因素也要聯合用藥。至于已有靶器官損害的患者，合并糖尿病、腎功能不全、冠心病、腦卒中的患者；60～65歲以上的收縮壓較高的老年高血壓患者更是從一開始就要毫不遲疑的聯合用藥。只有使血壓得到長期控制并達標，才能有效降低心腦血管事件的發生率。學者多推薦將長效鈣拮抗劑+血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或長效鈣拮抗劑+血管緊張素受體阻滯劑（ARB）作為聯合降壓的優選方案。

2.按時辰用藥有利于降壓達標

研究表明，要使血壓達標，不僅要選好降壓藥，還要注意服藥時間。這是因為降壓藥的療效受到晝夜代謝規律、胃腸道排空時間、藥物在肝臟代謝等因素的影響，在24小時內其降壓幅度不可能恒定不變，即便是長效降壓藥也不能完全覆蓋24小時，往往在最后數小時的降壓療效會下降。這樣，血壓若不能保持相對穩定，就會對心、腦、腎重要靶器官構成嚴重損傷。因此，在合理選擇降壓藥的同時還要注意按時辰用藥，以保持血壓穩定，提高達標率。從時辰上講，血壓可以分為勺型血壓和非勺型血壓兩類。大多數高血壓患者的血壓呈現白天高夜間低的晝夜規律，其夜間血壓較白天低10%～20%，稱之為勺型高血壓，另有少數高血壓患者的夜間血壓并不明顯低于白天（<10%），甚至夜間血壓水平高于白天，這就稱之為非勺型高血壓。據此，患者應根據自己的類型合理選擇合適的服藥時間。一般情況下，呈現“勺型”特點的高血壓患者應將服藥時間放在清晨至上午10時之前。而呈現“非勺型”特點的高血壓患者應將服藥時間放在傍晚至22時之前，這樣有利于防止夜間和清晨血壓波動。不過，65歲以上老年高血壓患者睡前服藥需要謹慎一些，應在醫師指導下選擇更為合理的時間，以防夜間血壓降得過低造成重要器官缺血，避免增大心腦血管事件風險。

3.用藥安全是降壓達標的保證

毋庸置疑，用藥安全是取得療效的前提條件，那么，降壓藥的用藥安全就是降壓達標的基本保證，對提高達標率十分重要。近年隨著大量長效劑型降壓藥的投入臨床應用，在療效和安全性方面取得了巨大進步，不良反應顯著減少，但我們仍然不可掉以輕心，需要對其不良反應有所了解，以保證用藥安全與有效。其中，ACEI的主要不良反應有刺激性干咳、低血壓、高血鉀、血管神經性水腫。以刺激性干咳最常見，發生率可達11%。因此，患者在用藥后若咳嗽顯著，應及時調換或停用ACEI，大多癥狀可在停藥一周后消退。ARB主要引起血鉀和血肌酐增高，并有可能引發肝毒性反應和高血糖。因此，在用ARB期間要注意監測血鉀、血肌酐濃度，并定期監測肝腎功能。鈣拮抗劑的不良反應是顏面潮紅、頭痛、眩暈，與血管擴張有關，多數患者可以耐受，無需停藥。β-受體阻滯劑的不良反應涉及中樞神經系統、消化系統、循環系統、呼吸系統等多個方面。當與ACEI、鈣拮抗劑或ABR聯用時可使不良反應減弱或抵消，故很少單獨使用β-受體阻滯劑。利尿劑的不良反應主要包括低血鉀、高尿酸血癥、高鈣血癥、高血糖和高血脂等。在服用利尿劑期間必須嚴格限制鈉鹽攝入，同時，多吃一些含鉀豐富的食物。如果合并糖尿病、高脂血癥則要慎用利尿劑。