公立醫院規劃設置與經費補助政策研究

[摘 要]合理規劃公立醫院的功能與任務，結構與規模，是建立公立醫院補償機制的前提。確定合理的公立醫院經費補償方法，關系到公立醫院能否回歸公益性，財政、醫院、患者各方的承受能力，醫院職工積極性的調動，醫院的長遠發展等諸多問題。強化政府對公立醫院的監管責任，避免市場化、盲目擴張、節約有限的衛生資源，完成公立醫院應承擔的公共衛生與基本醫療保障任務，具有重要的現實意義。

[關鍵詞]公立醫院；規劃；設置；財政補助；政策

[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1009 — 2234（2013）12 — 0048 — 02

1 公立醫院的內涵、功能與任務

國內外關于公立醫療機構的設立規模、數量研究內容較多，因為全世界各國的幾種醫療模式都有公立醫療機構的支撐，但由于各國醫療保障制度的整體運行及內部分工不一樣，公立醫療機構都有各自的運轉方式，發揮不同的作用。依據我國衛生改革的政策走向，對公立醫院提出如下定位思路。

1.1公立醫院的內涵

公立醫院是指政府及政府部門或高等醫學院校經政府批準舉辦的為特定區域人群解決指定醫療任務而設立的國有醫院。醫院的內設機構、床位數量、人員編制、經費補助辦法統一納入政府審批，財產國有，執行政府的收費及相關政策，不以營利為目的。如各級衛生行政部門、民政部門、醫學院校、部隊、農場局、生產建設兵團等舉辦的納入政府區域衛生規劃的國有醫院。

1.2公立醫院的功能與任務

公立醫院的功能與任務主要有：一是承擔基本醫療功能。為政府解決特定區域人群的基本醫療（二級）與疑難重癥（三級）、傳染性、精神性疾病防治等醫療工作；二是承擔相應的公共衛生工作，如急診急救、應對突發公共衛生事件等公共衛生工作；三是醫學教學與科研工作。公立醫院是醫學院校教學的主戰場，不但提供師資，還有實習場所，科研工作是大型公立醫院的強項；四是領導干部保健工作；五是開展扶貧與對口支援工作等。

1.3政府與公立醫院的責任

即明確政府與公立醫院各自的責任。政府有舉辦公立醫院、承擔相應經費及實施監管的責任；公立醫院有承擔基本醫療、疑難重癥診治、急診急救、應對突發公共衛生事件、科研教學及穩定醫療市場的責任。

2 公立醫院的結構、數量與規模

2.1公立醫院的分級

公立醫院有國家級、省級、地市級、縣級，但鄉鎮衛生院與社區衛生服務中心雖然承擔公共衛生任務，國家不按醫院來管理，但作為承擔基本醫療任務，雙向轉診任務，也應該含在公立醫院中。

2.2公立醫院結構的確定

結構初步分三類。分鄉鎮衛生院與社區衛生服務中心基層防保醫院；傳染、結核、精神等法定專科醫院；縣、地（市）、省三級政府辦綜合醫院，醫學院附屬綜合醫院、部隊、農墾、森工、煤炭、建設兵團綜合醫院。

2.3公立醫院數量與規模的確定

2.3.1各地應該按著區域衛生規劃要求，對現有公立醫院的數量及資源配置情況進行統計分析，分級分類處理，從中理出線索。哪些是必須設立的，哪些是可設可不設的，那些是不應設立的。

2.3.2公立醫院的數量規劃

公立醫院數量不能多，要以行政區域為基礎，如鄉衛生院以鄉為基數、社區衛生服務中心以街道為基數，都是一個區域一個機構，縣、市、省也是這樣。一個功能的公立醫院一般設一所可以，較大綜合醫院最多不應超兩所。除此之外的專科專病治療技術，高檔醫療服務由社會辦醫去解決。

2.3.3公立醫院的規模確定

公立醫院的規模有兩種考慮，一是單家醫院規模多大為好，二是每一地區應設的公立醫院總規模。首先在區域衛生規劃下按照轄區人口、經濟區輻射人口總需求，醫學模式、雙向轉診等因素考慮總規模。在公立醫院的規模上，一級醫院建議設100張床以下，二級醫院建議設100至500張床，三級醫院建議設500至1500張床比較經濟，每個檔次與醫院所處的地域行政級別有關，在數量上，結構上也都有相應的研究。醫院的規模與社會醫學模式及醫保的政策相關性非常強。在影響醫院診療環境及就診數量相對穩定的情況下，三級醫院，按日均門診量3000人，日收治住院150人，平均住院9天計算，需要1350張床。平均住院天數11天，需要1650張床。一旦實行雙向轉診與分級醫療，一、二級醫院的門診量與床位使用率都會上升，三級醫院床位設置自然會下降，但要提高一、二級醫院的診療與服務水平，醫保新農合都要實行聯動控制，可以分段計算醫療費用。醫保制度在報銷范圍、額度、比例等方面也要做出有利于分級醫療和降低醫療費用的機制調整。從上述數字可以看出，在一個三級醫院，1500張床的情況下，如果平均住院床日縮短兩天，可相當于增加300張床的收治能力，而且不會增加固定成本，相當于建一個5000平米大樓帶來的效益，否則，財政投入這棟樓的支出就會被增加兩天的住院成本低消。

3 公立醫院經費補助政策建議

公立醫院的經費補助是個復雜問題，首先應該確定哪些成本應該列入補助范圍，然后才是以什么方式進行補助。而這又涉及到至少三個部門，即衛生部門管業務，要求公立醫院完成政府規定的責任，經費是與業務相對應的。財政部門根據衛生部門的規劃核定醫院合理的支出。醫保部門審核病種費用額，按病種費用標準與個人、醫院承擔情況核定撥付醫院墊付費用。

3.1公立醫院的經營成本如何確定

醫院的經營成本是醫院運營過程產生的人力、物力消耗。醫院的基本建設要達到什么樣的規模，才算盡到了政府的責任？設備購置要到什么程度，才算是滿足了老百姓最基本的醫療服務需求？〔1〕公立醫院的支出包括基本建設與設備購置支出，人員工資及福利費支出、藥品與材料消耗支出、水電取暖消耗支出、差旅費支出等。還包括重點學科發展和科研項目支出、人力資源培訓支出、承擔公共衛生服務支出、離退休人員費用等。而醫院的上述支出，在制定收費政策時前一部分會考慮到醫療項目上或病種成本上，而后一部分基本沒有考慮到補償范圍中，醫院的基本支出都應該得到經濟補償。只有如此，醫院才能不斷進行簡單再生產。同時，要加強對公立醫院支出的監管，增強資金使用環節的規范透明，規范公立醫療機構的預算管理，財務會計核算，強化政府有關部門和社會力量的監管作用，控制醫療費用的過快增長，提高財政資金的效率發揮積極作用。

3.2公立醫院經費補償渠道

醫院是特殊的經濟實體，醫院的預算內項目成本應該得到合理的補償。公立醫院經費的補償渠道主要有三個，在國家推行全民醫保的政策下，95%以上的民眾參加了醫療保險。一是醫保部門按病種費用補償給醫院；二是財政部門按一定方式對醫院的補助；三是患者自付醫療費部分。醫保病種費用是根據臨床路經設計，按項目數量與收費標準而確定，醫保病種費用本身就是對臨床路徑各項目收費總額的打折，而醫療服務價格考慮對民眾醫療服務的可及性和公平性，醫療服務價格長期以來背離基礎價值，應該解決價格扭曲問題，實現醫務人員勞務技術價值的補償。病種費用與病種成本的差，項目收費標準與項目成本的差，都是計算財政補貼的依據。醫改要取得成功，加大財政經費投入力度是關鍵。保障公立醫院的公益性質，取消不合理、不合法的業務收入，對基層醫療衛生機構綜合改革后的經常性收支差額采取內部消化、醫保資金補償、財政補助等多渠道補償的辦法，保證正常運轉。

3.3公立醫院經費補償方式

在國際上對公立醫院有單一財政補償方式，國家財政全額承擔費用，有財政與醫保雙重補償方式，雖然各國的具體情況不同，但也有很多借鑒之處。對國內公立醫院的補償范圍在國家醫改政策中有明確闡述，多項研究成果也基本圍繞這一范圍有所創新。在方式上，改變過去按人頭與床位對公立醫院的補償方式，采取按業務量、服務質量、與醫療資源利用效率相結合的方式進行補助。要完善公立醫院補償機制，必須拓寬補償渠道，加強制度監管，提高運營效率，以實現公立醫院體現公益性的社會的目標。公立醫院的補償渠道主要包括政府投入，醫保支付和患者支付三部分。在當前仍以按項目付費為主的情況下，后兩者的合理性很大程度上取決于醫療技術服務價格體系的理順〔2〕。從世界范圍來看，沒有哪個國家會用財政資金單存補助醫療機構或補助參保者。恰當的選擇應該是“補供方和補需方并重”，補助公立醫療機構，為患者提供公益性的、優質價廉的服務，補患者就是通過建立全體居民的基本醫療保險，政府為弱勢群體買單，實現基本醫療籌資公平〔2〕。

4 公立醫院經費補償標準的計算

4.1計算醫療項目收費標準與醫療項目成本的差

國家對公立醫院醫療收費采取的是低于成本的收費政策。收費標準F=收費成本P-公益補償標準D，假如門診量為Q1，每門診人次平均公益補償額為ΣD1=每門診人次消耗醫療成本ΣP1-每門診人次收費額ΣF1，計算期門診部分公益補償額為ΣQ1D1。住院人次為Q2，住院費按病種計算，病種費用是按臨床路徑與醫療項目收費標準、項目數量計算的結果，而醫保部門在計算病種費用時又將計算結果打折i%。每一住院患者平均公益補償額為D2=每住院人次消耗醫療成本ΣP2-每住院人次收費額ΣF2，住院公益補償額ΣQ2D2=住院患者醫療成本ΣQ2P2-醫保撥付額ΣQ2F2（1-i%）。計算期內醫院消耗醫療成本與醫保撥付額及門診患者支付額的差為ΣQ1D1+ΣQ2D2。這部分收消差是計算財政補助的主要部分。為了計算簡略，財政應按年度計算每個醫院每門診人次平均收消差、每住院人次平均收消差，因為醫療收費標準幾年調整一次，成本每年上漲幅度較大。

4.2承擔的醫療救助費用與公共衛生成本

急診急救無主患者發生醫藥費用。沒有參保的困難患者及其他患者發生的不可避免的醫藥欠費。公共衛生及突發事件處理所發生的成本部分。前兩種情況發生的費用，經有關部門送達人員簽字，醫院內部手續完善，財政、民政部門應按實際發生額核撥。后一種情況，經醫院申報、衛生部門核實、財政審核后按成本撥付。

4.3公立醫院長遠發展建設支出

如果對公立醫院監管到位，醫院遵守醫療收費政策，不采取過渡醫療增加收入，公立醫院的資本從理論上計算是不能增值的。政府應該以滿足社會需求為導向，對公立醫院的基本建設和大型設備機型統籌規劃，并根據不同公立醫院的規模，已有硬件設施的配置情況和服務能力與運營效率，結合一線醫務人員的需求，對各類公立醫院的基本建設和設備購置等資本性支出活動進行補償。〔3〕同時，重點學科發展和科研項目經費，人力資源培養與引進成本等也需財政根據醫院規劃與發展效果投入。

〔參 考 文 獻〕

〔1〕吳鳳清.公立醫院補償仍無定論〔J〕.中國醫院院長，2011 ，（09）：28-29.

〔2〕陳文玲，易利華.2011年中國醫藥衛生體制改革報告〔M〕.中國協和醫科大學出版社，2011：49.

〔3〕劉建，萬許兵.我國公立醫院政府補償機制研究〔J〕.中國衛生經濟，2009，（09）：31-33.

〔責任編輯：陳玉榮〕