《侵權責任法》醫療損害責任構成要件研究

[摘 要]醫療損害責任之構成要件是司法實踐中認定醫療機構是否承擔醫療損害責任的基礎，也是判斷醫療機構是否構成醫療侵權的依據。研究醫療損害責任之構成要件，不但具有重要的理論意義，而且也具有較大的實踐意義。

[關鍵詞]違法診療行為；患者受到損害； 因果關系；醫療過錯

[中圖分類號]R-05 [文獻標識碼] A [文章編號] 1009 — 2234（2013）12 — 0058 — 02

由于侵權責任構成理論是侵權責任法的核心，所以在醫療損害責任領域內，最為核心的問題便是醫療損害責任之構成。這并不是一個新問題，但自《侵權責任法》通過實施之后，對此理論界、實務界多有不同看法，需要統一認識，并統一司法適用尺度。我們認為依照《侵權責任法》第54條規定，構成醫療損害責任應當具備四個要件，即違法診療行為，患者受到損害，違法診療行為與患者損害之間具有因果關系，以及醫療機構以及醫務人員的過錯。本文對上述四要件加以闡述，說明我們的觀點和理由。

1 醫方存在違法診療行為

“侵權行為的中心問題，為行為之違法性。”〔1〕具體而言，侵權行為的違法性表現為違反法定義務、違反保護他人的法律和故意違背善良風俗而損害于他人。醫療機構及其醫務人員在診療活動中的違法診療行為，簡稱違法診療行為，是構成醫療損害責任的首要要件。作為醫療損害責任的診療行為違法性具體指醫療機構及其醫務人員在診療行為中違反了對患者的生HN3LxmKxlvTsmBzuhQQL5A==命權、健康權、身體權、自我決定權以及隱私權等民事權利不得侵害的法定義務構成的形式違法。〔2〕由于醫療行為涵蓋較廣，所以在實踐中診療違法行為在《侵權責任法》有諸多不同表現形式，主要包括：違反第55條的醫療告知義務行為，違反第56條規定的緊急情況救助義務行為，違反第58條偽造、篡改或者銷毀病例資料的行為和違反第62條保密患者隱私義務行為等行為。然而現實中存在某些醫療機構或醫務人員無視上述法律診療規范，在診療實踐中肆意違反相關規定，違反操作常規，就構成了此處所稱的違法行為，那么在同時符合其他要件的情況下醫方就需要承擔責任。

2 患者受到損害

醫療損害責任構成中的患者受到損害要件，是醫療機構及其醫務人員在診療活動中，造成患者的人身損害事實和財產損害事實以及精神損害事實。從理論上分析，患者受到損害事實一般包括以下內容：

2.1侵害患者生命健康權

具體說，對患者生命健康權的侵害包括以下三項內容：一、是對患者生命權的侵害。醫療損害中對患者生命權的侵害表現為由于醫療機構的過失行為導致患者死亡的行為，對于這種行為，醫療機構在承擔相應的法律責任的同時，還要對患者家屬承擔民事損害賠償責任。二、是對健康權的侵害。健康的損害往往導致患者出現明顯的器官、組織損傷或功能障礙，對健康損害程度的判斷通常根據日常生活能力、勞動能力的喪失和影響程度進行判斷。〔3〕三、對身體權的侵害。以身體權作為侵害客體的侵權行為，就是侵害患者身體權的侵權行為。

2.2侵害患者名譽權、隱私權、知情同意權

醫療行為對患者名譽權的侵害主要表現為，在診斷過程中對一些社會輿論認為有傷風化的病的誤診，并未履行保守秘密的義務而致使受害人所處的群體對其社會評價的減損。在醫療實踐中，侵犯患者隱私權行為的表現形式，主要有以下三種情形：一是故意泄露或傳播患者的隱私信息；二是故意暴露患者的隱私部位；三是非法侵入或窺視患者的隱私。〔4〕對此，在《侵權責任法》第2條第2款規定的隱私權的基礎上，該法第62條規定，醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密，此條規定對確保患者隱私利益免受非法侵犯具有非常重要的現實意義。

知情同意權是指患方在選擇和接受診斷與治療過程中有權獲得必要的信息，并在理性的情況下作出決定的權利。〔5〕《侵權責任法》第55條規定，“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施”。在醫方診查后，還應當及時告知患者有關疾病的檢查和診斷的結果；如果醫方未盡到告知說明義務，就應當承擔相應的賠償責任。另外《侵權責任法》對于手術、特殊檢查和特殊治療，知情同意權主體要在知情、理解的基礎上以書面的形式將自己同意的意思表達出來。

2.3患者及其近親屬的精神損害

精神損害是指受害人在受到侵害后精神上的痛苦和肉體上的疼痛等方面的損害。〔6〕確定患者的精神損害，首先，醫療損害責任構成的患者受損害要件中包含的精神損害，包括兩個方面：一是侵害物質型人格權造成的精神痛苦的精神損害，二是侵害隱私權等精神型人格權造成的精神利益的損害；其次，依照《侵權責任法》第22條規定要求，造成的精神損害應當達到嚴重的程度，或者醫務人員具有故意或者重大過失。〔7〕

2.4侵害患方財產權

財產損害是一種實際的物質財富損失，是直接可以用金錢的數額來衡量的。醫療過錯行為使患者近親屬所遭受的財產損害，主要表現為：不必要的醫療費用、喪葬費、誤工費、可得利益的喪失以及住院、轉院治療的差旅費、護理費、營養費等。

3 醫方違法診療行為同患者的損害后果之間存在因果關系

構成醫療損害責任，醫療違法行為與患者人身損害后果之間必須具有因果關系。〔8〕由于醫療損害責任因果關系的復雜化和多樣化，認定是否存在因果關系的相關理論學說主要有條件說、必然因果關系說、二分法因果關系理論、相當因果關系說、可預見性理論等。〔9〕在我國司法實踐中，對因果關系的認定問題沒有統一的標準和規則，筆者認為，在確定是否存在因果關系時，應當采用英美法上二分法因果關系理論，即事實上的因果關系是認定醫療損害責任的客觀事實基礎，法律上的因果關系是認定醫療損害責任的法律依據。

3.1事實因果關系判定

在醫療損害民事責任事實因果關系的判定上，可采用認定或推定的方法。

事實因果關系的認定是指直接確認因果關系事實的存在。依認定依據的不同，事實因果關系的認定又可分為事實本身證明說認定和技術鑒定方法認定兩種。如果醫療過錯是患者損害后果的直接原因，則可直接確認兩者之間存在因果關系。依據《侵權責任法》第58條規定，醫方出現違法違規操作或偽造、篡改、銷毀、隱匿以及者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料等嚴重不當行為時，其行為本身便直接可以說明醫方違反了其承擔的診療義務，對這類案件可以事實本身證明認定兩者間的因果關系。但是，對醫療糾紛因果關系判定是專業性極強的問題，這時，僅憑經驗方法是不可能的，必須借助醫學會、司法鑒定機構等專業鑒定機構才能確定。對存在爭議的事實因果關系，需要委托有關的專家和鑒定機構運用高科技手段和專業知識進行鑒別、監測和分析后制成鑒定意見。

事實因果關系的推定是指即使通過技術鑒定的方法也無法對事實因果關系做出認定的情況下，根據已知的事實或公認的科學原理，對未知的事實所進行的判定和推斷，以解決事實因果關系的判定問題。其基本要點是保護弱者，在受害人處于弱勢，沒有辦法完全證明因果關系要件時，只要受害人舉證證明達到一定程度，就推定行為與損害之間存在因果關系，然后由被告負責舉證，證明自己行為與損害發生之間沒有因果關系。

3.2法律上因果關系的判定

法律因果關系認定的目的在于法律對醫療過錯行為與損害結果之間的因果關系所作出的價值判斷，是將事實上的因果關系與醫療損害責任相銜接的重要環節。民法理論的通說為用相當因果關系說來評價法律因果關系。判斷相當因果關系，要依行為時的一般社會經驗和智識水平作為判斷標準，認為該行為有引起該損害結果的可能性，而在實際上該行為又確實引起了該損害結果，則該行為與該結果之間為有因果關系。此種學說對于醫療過錯行為加重了患者原有疾病的醫療損害責任，或多種原因造成的醫療損害責任都能適用。適用相當因果關系學說判斷醫療損害責任因果關系，關鍵在于掌握違法診療行為是發生患者損害事實的適當條件。

4 醫療機構及其醫務人員主觀上存在過錯

構成醫療損害責任，醫療機構及其醫務人員必須具備醫療過錯要件。醫療行為如果不存在過錯，即使患方有損害后果發生，醫方也不承擔損害賠償責任。

4.1歸責原則

調整受害患者、醫療機構和全體患者之間的利益關系，最好的平衡器就是侵權責任法的過錯責任原則。〔10〕依據《侵權責任法》第54條規定，可見新法是以“過錯責任原則”作為確定醫療損害責任的一般歸責原則。該條規定，是關于醫療損害責任認定的一般條款，使一般醫療損害責任賠償案件回歸到過錯責任的適用范圍；即在法律沒有特殊規定的情況下，均應適用該原則；另一方面，該條文也說明了我國《侵權責任法》在對醫療機構及其醫務人員是否承擔醫療損害責任加以認定時，主要分析醫務人員主觀上是否具有過錯，以醫療過錯作為認定的依據。 〔11〕這為正確處理醫療損害責任糾紛提供了法律保障，有利于平衡受害患者、醫療機構和全體患者之間的利益關系。

4.2醫療過錯認定標準

一般說來，醫療機構及其醫務人員在醫療活動中承擔高度注意義務，確定醫方是否有過錯應當以其是盡到與當時醫療水平相應的診療注意義務為標準。有鑒于此，《侵權責任法》第57條規定，“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任”。這一規定就是對醫療過錯的明確規定。由于醫學水平是醫學科學發展的最高水平，醫療水平則是損害發生時臨床所能夠達到的醫療技術水平。所以，《侵權責任法》第57條明確規定為“當時的醫療水平”作為判斷醫療過錯的標準，而不是醫學水平。我們認為，《侵權責任法》第57條規定實踐中不好把握，尚有待于通過司法解釋或判例進一步細化對其的判斷標準。

〔參 考 文 獻〕

〔1〕 史尚寬. 債法總論〔M〕.中國政法大學出版社，2000.

〔2〕 楊立新. 醫療損害責任構成要件的具體判斷〔J〕 .法律適用，2011，（05）：20-21.

〔3〕 張秦初，劉新社. 防范醫療事故與糾紛〔M〕.人民衛生出版社，2000.

〔4〕 艾爾肯.論醫療損害責任構成要件〔J〕.西部法學評論，2010，（03）：28.

〔5〕 楊立新.醫療損害責任研究〔M〕.法律出版社，2009.

〔6〕 張新寶.中國侵權行為法〔M〕.中國社會科學出版社，1998.

〔7〕 楊立新.醫療損害責任構成要件的具體判斷〔J〕 .法律適用，2011，（05）：23.

〔8〕 楊立新.侵權責任法〔M〕.法律出版社，2010.

〔9〕 艾爾肯. 論醫療損害責任構成要件〔J〕.西部法學評論，2010，（03）：32.

〔10〕 楊立新.中國醫療損害責任制度改革〔J〕.法學研究，2009，（04）：81.

〔11〕 楊立新.中國醫療損害責任制度改革〔J〕.法學研究，2009，（04）：87.

〔責任編輯：陳 思〕