淺談新醫改背景下中國商業健康保險的發展

摘 要：通過對商業健康保險市場現狀分析，列舉新醫改背景下商業健康保險運行模式探索與創新，探討商業保險發展機遇。在新一輪的醫改過程中，商業健康保險應配合國家醫療衛生體制改革的發展戰略，充分發揮其利用市場配置資源的效率優勢，在醫療衛生體制改革中做出應有的貢獻。

關鍵詞：醫療保險；商業健康保險；新醫改；大病保險

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）19-0121-02

一、中國商業健康保險市場現狀

近幾年來，中國健康保險業務量迅速增長。2012年全年健康險保險公司的經營業績來看，健康險較2011年度呈現出蓬勃的發展趨勢。數據顯示，人保健康、昆侖健康、和諧健康、平安健康2012年分別實現保費收入為76億元、3.3億元、1.09億元、2.1億元，分別同比增長66%、299%、6478%、60.3%。中國的商業健康險市場潛力巨大毋庸置疑。中國商業健康保險的支出占全國醫療總費用支出比例只有1.4%，比例雖低，但同時說明健康險市場的前景廣闊。隨著《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》等一系列政策的落地，商業保險機構參與構建“多層次醫療保障體系”的時機趨于成熟，同時加快了對商業健康險的布局，力求在2013年“邁出更大的步伐”。

二、商業健康保險產品分類

1.醫療保險：以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。包括費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。費用補償型醫療保險：根據被保險人實際發生的醫療費用支出，按照約定的標準確定保險金數額的醫療保險，給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療費用金額。定額給付型醫療保險：按照約定的數額給付保險金的醫療保險。

2.疾病保險：以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險，即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病，無論是否發生醫療費用或發生多少費用，都可獲得保險公司的定額補償。

3.失能收入損失保險：以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。

4.護理保險：以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。

5.健康管理服務計劃：專業保險公司還提供了不同類別的健康管理服務，如健康維護計劃、慢性病管理計劃、全程健康管理計劃等，其中包含大量健康管理服務項目。以中國人民健康保險股份有限公司提供的健康管理服務產品為例，健康管理產品主要有四種形式：一是健康咨詢，一旦消費者遇到健康或診療疑問時，專業人員將提供一般疾病、診療知識，以及醫療機構和專家醫生的相關信息，幫助消費者做出適宜的選擇。同時，還會針對消費者的健康狀況，提供專題性的健康講座、健康通訊材料、健康短信提示等服務。二是健康維護，消費者需要進行預防保健或健康評估服務時，可以提供從預防保健、運動飲食方案、體檢服務、健康評估到家庭醫生、個人健康檔案管理、慢性病監控管理等一系列的健康維護服務。三是就診服務，消費者需要就診或住院時，可以提供就診指引、門診或住院預約等綠色通道式就診服務，提高就診過程的便捷性、及時性和合理性。四是診療管理，消費者需要專項診療服務時，可以提供專家函診、專家會診、送醫上門等服務。

三、新醫改背景下商業健康保險的模式探索與創新

在醫療保障體系中，商業健康保險應是補充保障的提供者，同時也應是基本保障的競爭者，此外商業健康保險機構也應該對其與醫療保險機構、衛生服務提供者三方關系的重新建立進行積極的探索。在實踐中，盡管作為補充保障的提供者仍然是目前市場中商業保險機構參與醫療保障體系的主要方式，但是，很多商業保險機構也已經開始了對于其他角色的嘗試，并且取得了一定的成果。以往，基本醫保經辦通常有兩種形式，主要是行政事業單位直接經辦，也有地方委托一些專業機構提供部分環節的服務。新一輪醫改明確提出要探索“委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。商業保險機構提供的則不僅僅是醫保的補充產品，而是在服務、信息共享等方面與醫療保險機構、衛務提供者間建立了良好共贏的合作關系，商業保險行業應從“湛江模式”中獲得了寶貴的經驗。

目前已有24個省份的部分市縣進行了城鎮居民大病醫保的探索，16個省份中的部分市縣進行了新農合大病醫保的探索。在各種模式中，廣東湛江模式、江蘇太倉模式和河南洛陽模式作為試點榜樣來推廣和學習。

自2007年起，“人保健康”通過“政府主導、專業運作、合署辦公、即時賠付”的方式，配合湛江基本醫療保險提供補充醫療保險和健康管理服務，承擔基本醫療保險的就醫巡查和部分費用審核工作，湛江將城鄉居民基本醫療個人繳費部分的15%用于購買大額補充醫療保險。“人保健康”以“管理+經營”的思路全面參與湛江市居民社會醫療保障體系建設，逐步形成了湛江模式，即免費管理湛江市“城鄉居民基本醫療保險”與“城鎮職工基本醫療保險”，以保險合同的形式經營城鄉居民大額補助保險、公務員補充醫療保險和城鎮職工大病救助保險。根據《廣東省人民政府關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革實施方案的通知》（粵府[2012]154號），廣東省大病保險試點工作分三步實施：在2012年完善并推廣“湛江模式”，在汕頭、肇慶、清遠、云浮市開展試點的基礎上，2013年全省推廣至50%以上的地級以上市正式實施；2015年全省全面實施大病保險。

太倉模式始于2011年7月，人保健康保險公司通過公開投標獲得太倉大病保險項目。太倉引入商業保險機制，利用醫保結余資金開辦社會醫療保險大病住院補充保險，對醫療過程中發生的個人付費部分給予二次補償。太倉大病補充醫保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫保統籌基金中直接劃出一部分建立，委托“人保健康”經辦，為個人自付醫療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂的累進比例補償，職工和城鄉居民享受同樣保障待遇。據數據統計，2011年太倉全市參保人員超過53萬人，職工與城鄉居民大病患者實際報銷比例分別達到81%和70.1%，在基本醫療的基礎上提高了5.2和14.4個百分點。

中國人壽所創建的洛陽模式則是委托經營。核心是“五險合一”和委托辦理。委托辦理就是由政府出資購買服務，與專業的商業保險公司簽訂協議，將醫療保險病歷初審等社保的非核心業務委托其辦理；而社保基金征繳、財政賬戶設置及結算支付渠道不變，仍由社會保險經辦機構辦理，實行社保基金收支兩條線，單獨建賬管理。委托辦理的目的就是要提高效率，方便參保群眾就醫結算。

除此之外，各地在以上三種模式的基礎上，也有一些新的探索，如中國太保的江陰模式，陽光保險的襄陽模式，中國平安在廈門所創建的平安范式等等。

商業健康保險經營模式探索與創新，將逐漸推進商業健康保險步入專業化經營的軌道，有效控制經營風險，保證健康保險可持續發展。

四、中國商業健康保險的發展前景

中國醫療保障體制改革的目標是建立一個多層次的醫療保險體系，但長期以來，制度改革的重點是完善社會基本醫療保險，商業健康保險的定位僅僅作為社會基本醫療保險的簡單補充，處于輔助、附屬地位，在整個醫療保障體系中的作用有限。因此，商業健康保險的進一步發展，十分依賴于國家政策的大力支持。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《醫改意見》）對商業健康保險的發展給予了高度重視，指明了健康保險的發展道路和方向：一是明確商業健康保險的重要作用。《醫改意見》提出要加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系，從而明確了商業健康保險在醫療保障體系中的地位。二是鼓勵發展商業健康保險。《醫改意見》提出積極發展商業健康保險，鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求；鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求，從而明確了商業健康保險在滿足基本醫療保障需求之上層面的主導作用。三是提倡商業健康保險參與經辦管理服務。《醫改意見》提出在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。通過政策性的規范、引導乃至一定程度的強制，改變認識，重新定位商業健康保險在國家醫療健康體系中的位置和重要性。

同時，商業健康保險作為經營主體參與市場過程中逐步建立全局觀和發展觀，認識到商業健康險微利經營的業務屬性的前提下，堅持通過業務結構調整和規模效應兩大發展手段，通過多元化的經營模式和擴大規模實現經營結果的微利、為企業創造持續的龐大的現金流，認清與政府部門的長期合作和未來健康險市場的遠景為企業經營帶來的優勢和利益。

綜上所述，商業健康保險在中國衛生體制改革中發揮的作用及其在未來國家健康保障體系中的地位，是受政策環境影響的。在現有社會保障體制及發展預期下，商業健康保險行業必須制定相應的發展策略方能推動整個行業健康發展，商業健康保險機構必須根據行業發展方向采取相應措施方能取得自展。在新一輪的醫改過程中，保險業應配合國家醫療衛生體制改革的發展戰略，充分發揮其利用市場配置資源的效率優勢，在醫療衛生體制改革中作出應有的貢獻，奠定商業健康保險在中國醫療衛生體系中應有的地位。

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[責任編輯 吳明宇]