試析醫患心理契約的內涵、要素與作用

摘 要：醫患心理契約是醫患之間的一種主觀的內隱的心理約定，是情感契合與承諾契合的統一。心理契約的普適性與醫患關系的異質性相交融，形成了醫患心理契約的特點。醫患心理契約的構成要素是其基本內容與基本要求的統一，主要包括相互理解、相互尊重、相互信任、誠實守信等。在和諧醫患關系的維系或再造中，醫患心理契約的功能與作用不可忽視。

關鍵詞：心理契約；醫患；醫患關系

中圖分類號：D92 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）24-0292-03

心理契約概念及其理論，興起于20世紀60年代的西方學術界，現已成為組織行為學、人力資源管理學、心理學等多學科研究的熱點，其意義和價值也由此獲得了廣泛認同。醫患心理契約概念的提出，受益于心理契約研究觸角的拓展與延伸，為我們研究探討構建和諧醫患關系提供了新的理論維度。

一、醫患心理契約概念的緣起及內涵界定

心理契約是組織行為學的一個概念，它強調在員工與組織的相互關系中，除了書面契約所規定的內容外，還存在著一系列隱含的、非正式的、未公開說明的彼此期望，而這些彼此間的期望，同樣是影響個體情緒、態度、行為乃至工作績效的重要因素。起初研究者的話題主要集中于經濟組織內部的雇傭關系，后來有學者指出，可以將心理契約概念應用到研究各種不同關系中——佃戶和地主、顧客和客戶、病人和醫生等[1]。從學術動態來看，心理契約研究已從經濟組織內部的雇傭關系領域向教育管理、政府管理、社會管理等泛人力資源管理領域大舉拓展，并正從“隸屬性”社會關系向“非隸屬性”社會關系廣泛延伸。醫患關系作為受社會關注度極高、牽涉面甚廣的一種社會關系，它實質上也是一種契約關系，同樣存在著心理契約。然而，略顯遺憾的是，國內學界借鑒心理契約理論來審視、研討醫患關系，尚處于剛剛起步階段。從已有的相關著述來看，現僅能檢索到鄒蘇、牛榮華、王少群等少數研究者的寥寥數篇論文，著作形態的成果尚未見到，醫患心理契約的研究氛圍迄今仍甚為冷清。

鑒于學界對心理契約的內涵尚無統一的界定，對醫患心理契約內涵的詮釋也避免不了見仁見智。早期的心理契約理論，強調雙方主體之間的相互“期望”，晚近的心理契約理論則認為，心理契約不僅僅有期望的性質，更注重契約的允諾性質，即“事先承諾基礎上的責任和義務”[2]。有鑒于此，我們在綜合考察后認為，醫患心理契約是醫患之間的一種“主觀的內隱的心理約定”[3]。該定義可從三個方面來理解：（1）心理契約不等于期望的集合，也并非所有的期望都能成為心理契約的內容；醫患心理契約是醫患雙方對彼此應付出什么同時又應得到什么的一種主觀約定，是對彼此責任義務的期望、感知等信念系統的內隱的相互認可。（2）醫患心理契約是一種內隱的約定，未曾書面化、公開化，約定的核心內容是彼此的隱含的非正式的期望與責任。（3）醫患心理契約既是彼此責任義務的承諾契合，又是醫患交互基礎上的情感契合，是承諾契合與情感契合的有機統一，是聯結醫患雙方的心理紐帶，影響著醫患雙方的態度和行為。一般來說，醫患心理契約因診療情境引起。實際上，在診療程序發生前即已初現醫患心理契約之端倪，表現為人們基于一定的社會文化、法規制度、道德規范，對醫療衛生行業服務標準、醫院及醫務人員職責、患者及其家屬積極配合義務等方面所形成的群體一致性的社會化的信念。這種萌芽、模糊形態的醫患心理契約，在進入診療程序后，因持續接觸、整合新的信息而不斷經受沖突與融合、校驗與修正。

二、醫患心理契約的特點

醫患心理契約的特點，既要反映心理契約在不同關系領域的普適性，又要體現醫患關系的異質性、特殊性。大體上可從以下幾個方面來把握：一是主觀性。醫患心理契約作為一種主觀的心理約定，其形成是一個主觀感知的過程，不是通過文字、書面的方式達成的；其內容是醫患雙方對彼此責任義務的隱含理解或主觀體驗，并非相互責任義務這一事實本身。二是雙向交互性。醫患心理契約的“當事人”必須是醫、患兩個主體，表現為寄予期望的雙向交互關系，任何單方面的期望或信念都構不成心理契約。三是內隱性及動態性。醫患心理契約與正契合約所不同的是，既沒有固定的模式、統一的標準，也沒有規定的內容，初建時人們并不明顯意識到，且隨著特定診療情境或主體的改變而發生動態的變更。四是差異性。醫患心理契約不僅有期望，而且包括對責任義務的承諾，醫方對患者的期望值、患者對于醫方的期望值之間難免存在差異，甚至有明顯反差。五是效能型。醫患心理契約違背、破壞是導致醫患關系緊張的重要原因，折射出醫患心理契約層面的失信也要付出代價。六是脆弱性。醫患心理契約的履行依賴醫患雙方之間溝通與合作，任何一方缺乏對對方的深刻了解和領悟，或任何一方有偏見、把自己的意志強加給對方，乃至有時是雙方各自都未意識到的言談舉止都可能導致心理契約的破壞。七是互惠性。心理契約概念是在社會交換理論、公平理論的基礎上提出來的，它的基本假設是：雙方主體之間是一種互惠互利的關系，雙方均需要有一定的付出，也需要得到一定的回報[2]。“如果互惠性的假設不能成立，則很難把心理契約視為一種‘契約’而繼續發生作用。”[2]醫患關系作為一種特殊的社會交換關系，患者希望通過自己的付出來達到實現預期療效、恢復健康的目的，醫護人員則希望通過自己的職業行為實現個人價值、獲得社會認可，并獲取必要的經濟收入及精神回報等。醫患心理契約的“理性基礎是契約雙方的互惠互利，它的基本要求是彼此心理期望的匹配和對等”[4]，責任對等是其賴于維持的必要條件，否則，勢必引發醫患心理契約的失衡、違背或破裂。

三、醫患心理契約的構成要素

研究者大體上認同，心理契約的構成要素是對雙方主體之間內隱的主觀約定的具體內容的一種提取與抽象。然而再深入下去，爭鳴也就產生了。有的研究者把這種“提取和抽象”理解為對心理契約具體內容的屬性考察，如關注焦點、時間框架、穩定性、范圍、有形性、獨特性等[2]。假如從這種觀點出發，那么醫患心理契約的構成要素就應包括以下幾個方面：（1）關注焦點。指的是醫患雙方更看重哪些方面，例如醫護人員看重的是患者對自己的尊重與配合、及時給付醫療費用等，而患者看重的是，候診時間長短、診療費用多寡、能否達到預期療效等。（2）時間框架。指的是醫患心理契約存續的時間跨度，包括預期的持續時間以及這個持續時間能否被人們普遍意識到。（3）穩定性。指心理契約內容是否可以不經過雙方溝通、協商而進行單方面改變以及改變的程度。（4）范圍。指醫患心理契約的寬度有無明確界限，范圍越窄，內容就越明確，反之則反是。（5）有形性。指醫患心理契約內容能否被第三方準確而清晰地覺察到，如果有形性較強，則雙方很少會因為主觀理解偏差而造成對相互責任看法上的分歧。（6）獨特性。指雙方認識到自己的交換資源是一種獨特的或不可復制的程度。由于醫護人員擁有不可取代的醫學知識、診療技能，其職業的可替代性低，醫患心理契約具備了高獨特性。關于醫患心理契約構成要素的這種理解，缺乏足夠的清晰性和可操作性，且“更多來自于主觀想法，尚缺乏理論和實證的支持”[2]。

我們認為，醫患心理契約的構成要素，既然是醫患之間主觀約定具體內容的提取與抽象，那么就理應較之主觀約定具體內容具有更高的囊括性、概括性，同時也應是醫患心理契約得以締結和維系的基本條件。從這個意義上講，醫患心理契約的構成要素，是醫患心理契約基本內容與基本要求的統一。醫患心理契約的構成要素主要包括相互理解、相互尊重、相互信任、誠實守信等。無論那一種，都反映了醫患雙方基本的心理需求與互動。

1.相互理解。醫患之間所以能夠建立關系是因為各自對對方的需要，患者需要醫者的技術幫助自己康復，醫者需要通過患者的配合實現自身的價值，但僅此還不夠，還必須存在一定程度的理解和認同。醫患交往中的信息傳遞具有多樣性、復雜性，醫患雙方的內心活動又受復雜外界的影響，使動機、行為、結果常常處于矛盾的狀態中，此時相互理解顯得格外重要。尤其在出現彼此分歧、發生沖突時，更需要雙方的理解，需要雙方換位思考、將心比心。相互理解“不僅是醫患交往的基礎，也是化解矛盾、消除隔閡，達成親和狀態的基本原則”[5]。理解是醫患合作的必要條件，疾病越復雜、病情越嚴重、診療時間越長，就越需要雙方相互理解。

2.相互尊重。“相互尊重能夠給人心理以強化作用，使交往雙方因對象對自己的肯定行為而提高了與對象交往的需要。”[5] 無論醫學如何發展，醫學的對象是具有尊嚴的人，其最終目的也是服務于人，醫療活動是一種人道的服務，醫學的這些基本屬性是無法改變的。在醫患交往中，醫務人員只有尊重患者，把患者當人看，而不是僅僅看做有病的軀體，患者才能尊重信任醫生；當然，患者也必須尊重醫務人員的人格和勞動，必須自尊、自愛，履行自己的健康道德和責任，積極配合醫生診治，才能贏得醫務人員的尊重。相互尊重，對醫方來說就是要嚴格遵守診療操作規程，尊重患者的就醫權、知情同意權、隱私保護權，還包括對患者平等權利的認同；對患者來說就是要尊重醫生的疾病診治權、積極配合診療、遵守醫院規章制度、及時給付醫療費用等。如果醫患一方在交往過程中對另一方不友好或不尊重，那么就會使另一方產生不安或者發生沖突，并產生敵對情緒。

3.相互信任。當前主流的觀點認為，醫患關系屬于一種信托關系。醫患關系涉及諸多倫理問題，而互信是核心倫理。“醫患關系實質上是一種信托關系，這種信托關系來自醫患關系的特點：醫生和患者在醫學知識和能力上存在不對稱，在治療中患者基于對醫生的信任向醫生敞開身體、心靈、家庭等私人問題，將健康生死交托給醫生。醫生要靠自己的專業知識和技能，考慮患者的最佳利益，盡可能醫治患者的疾病、減少患者的痛苦，給患者更多的人文關懷和幫助。醫生治病的成功也要得到患者的信任、支持和配合。”[5]

4.誠實守信。醫患關系作為一種特殊的人際關系，是以誠信為基礎的。誠信是醫患關系的基石，也是醫患心理契約的基本內容。患者的求醫行為隱含著對醫方的希望和信任，他們把自己的生命和健康托付給了對方，而醫方的特殊職業性質和職業信譽，要求其必須接受患者的托付，并以救死扶傷的人道主義精神盡可能地實現患者的希望和托付。誠信的含義是無欺、守諾、踐約，誠信的要求是言不背實、口不違心、言行一致；誠信是最好的競爭手段，也是最吸引人的品德[5]。誠信一方面要求醫院竭誠為患者服務，真正做到“以患者為中心”，如實記載病歷、如實解釋說明病情及潛在風險、避免過度醫療等；所作承諾必須切合實際，不能搞假、大、空，要求“承而有信”，不能“諾而不承”。對患者而言，只有對醫方誠信，如實告知自己的病情、及時交納診療費用、嚴格遵守醫囑、積極配合診治等，才能獲得醫方的信任。

四、醫患心理契約在構建和諧醫患關系中的作用

1.醫患心理契約，是醫患矛盾防控的“心理杠桿”。人們已經習慣于從醫藥體制、衛生公平、醫德醫風等方面為醫患緊張尋求合理的解釋，殊不知醫患緊張實質上是一場認同危機、信任危機，心理契約的失衡、破壞與違背是導致醫患緊張的重要因素。如果患方認為醫方破壞與違背了心理契約，就會對醫方產生懷疑或不信任感，滋生對立、抵制情緒；如果醫方發現患方破壞與違背心理契約，例如不尊重、不理解、不配合醫務人員，那么醫方同樣會產生負性情緒反應。此外，醫患之間的良好合作關系是通過一系列醫院規章、診療規程來實現的，然而，這些僅僅注重對人的外在行為的約束，卻忽視了行為產生的根源在于人內心世界的心理活動。醫患心理契約恰恰可以將單純的“行為約束”深入到“心理層面的約束”，從“單方約束”轉換為“雙方共同約束”，由“消極強制”轉變為“積極互動”[6]。

2.醫患心理契約和諧，是促進醫患關系和諧的“潤滑劑”。首先，醫患心理契約和諧，有利于彌補診療過程的情感缺失。醫學已成為一種社會建制，醫學分科越來越細，這不僅導致了醫生責任的分解，也導致了整體的活生生的人的“消失”——被肢解成了器官、組織、細胞等。越來越依賴診療設備的濃厚的實驗醫學、生物醫學色彩，如同一道無形的屏障，阻卻了醫患之間的情感交流。心理契約本質上是一種情感契約，在相當程度上彌補了這種情感缺失。其次，醫患心理契約和諧能為醫患雙方帶來積極的心理體驗，產生正面導向與激勵作用。不僅有利于提高醫患關系的主導方、強勢方——醫務人員的被支持感、職業安全感、職業忠誠度及工作滿意度，還能促進彼此溝通、增加彼此信任、增進彼此默契，從而使醫患隔閡、醫患矛盾消弭于無形，或化解于萌芽。

3.醫患心理契約調適，是和諧醫患關系維系或重構的新路徑。為維系或重構和諧醫患關系，人們曾提出過眾多的嘗試方案，但主要側重于完善法律法規、強化政府監管、加強社會監督、增加經費投入、加快醫療衛生體制改革、改進醫德醫風等屬于社會控制、社會建設的層面，而忽視了對“心”的管理乃至群體性的心理重構。管理者及研究者的視野必須從有形的、物質的世界擴展到無形的、心理的世界，著眼于醫患心理契約的創建、維護與鞏固，形成有效的醫患心理契約管理機制，促進醫患彼此溝通、加強彼此了解、增進彼此信任，從而有效預防醫患糾紛、化解醫患緊張、減少醫患矛盾、降低醫療風險，進而維系醫患和諧、提高醫療衛生機構社會效益、促進醫療衛生事業健康發展。總之，醫患心理契約的調適，作為應對醫患隔閡的緩沖變量，可以避免或最大限度地減少患者對醫方的不滿情緒及醫患之間的情感抵觸，進而在和諧醫患關系的維系與重構中節約管理成本。

參考文獻：

[1] 王少群.醫患心理契約違背與心理契約維護的研究[J].醫院管理論壇，2012，（1）.

[2] 李原.企業員工的心理契約——概念、理論及實證研究[M].上海：復旦大學出版社，2006：3-14.

[3] 趙琛徽.失衡與重構：變革環境下公務員的心理契約及管理方略[J].中國行政管理，2005，（2）.

[4] 牛榮華，國世忠.心理契約在改善醫患關系中的作用[J].中國醫院，2010，（2）.

[5] 伍天章.醫學倫理學[M].北京：高等教育出版社，2008：92-109.

[6] 鄒蘇.心理契約視角下和諧醫患關系的構建[J].中國醫學倫理學，2010，（3）.

[責任編輯 魏 杰]