論邊緣型人格障礙的心理診斷與調適

摘 要：邊緣型人格障礙是一種心理咨詢和治療師感到非常剌手但又難以回避的心理障礙。目前世界上對邊緣型人障礙已有了明確的心理診斷標準，對其進行心理調適主要以認知療法、團體治療、家庭治療、藥物治療、住院治療和表現性治療為主，一般療程較長，且容易反復，但堅持系統心理調適和治療，也能取得相應的效果。

關鍵詞：邊緣型人格障礙；心理診斷；調適

中圖分類號：B84 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）28-0221-02

邊緣型人格障礙（或稱邊緣性人格障礙）是1987年才被正式確認的第十一種人格障礙類型，簡稱BPD。所謂“邊緣型”是指這一類來訪者的癥狀，介于“神經癥”和“精神病”之間，較神經癥重，但又較精神病輕，此前，這類來訪者一般都被納入神經癥或精神分裂癥的范疇。邊緣型人格障礙包括四種類型：一是類似精神病性的嚴重邊緣型；二是存在動蕩不安的人際關系、強烈的內心體驗和孤獨感的“核心邊緣型”；三是容易受他人影響的，缺乏穩定的自我觀念的“類邊緣型”；四是缺乏自信心的，位于神經癥疾病譜末端的較輕的邊緣型。邊緣型人格障礙患者有逐年增多的趨勢，據調查，目前美國就有將近一千萬的邊緣型人格障礙患者，約占美國總人口的4%，其中，女性占患者的2/3。邊緣型人格障礙的形成原因，尚無定論，但普遍認為是早年的成長和發展經歷、神經生物學基礎和社會因素等交互作用的結果。近年來，中國這一類的來訪者也越來越多，由于以前幾乎沒有這一方面的經驗，所以，誤診或漏診現象很普遍，心理調適的效果也不理想。

一、邊緣型人格障礙的診斷標準

根據《美國精神疾病診斷和統計手冊》第三版修訂本的描述，邊緣型人格障礙的心理診斷至少要滿足下面八個條件中的五個。

一是不穩定的緊張的人際關系，對他人的態度變化不定。如將某人過分理想化到羞辱貶低某人，或者從過分依賴某人到疏遠和嫌惡某人，同時明顯地想要操控別人。二是至少在兩個方面存在沖動性的行為并進而導致自傷行為。如化學物質的濫用、性亂交、賭博、偷竊、過度消費、暴食、神經性厭食或貪食等。三是情緒波動快而且劇烈。標志性的情緒變化從一般水平陷入到抑郁、易激惹的狀態或者焦慮情緒中，這種情緒往往只會持續幾個小時，很少會持續幾天。四是不得體的舉止、強烈的憤怒情緒，或者缺乏對憤怒的控制。比如經常發脾氣，一直憤怒不已，常常出現斗毆事件。五是反復出現的自殺威脅、自殺姿態、自殺行為或者自我傷害的行為。六是顯著而持久的身份混亂。如自我意象、性取向、長期目標或者職業選擇、期望的朋友類型和價值觀等，經常處于不確定之中。七是長久存在的空虛感或者無聊感。八是狂熱地試圖想要避免真實的或者想象中的被拋棄感。

二、邊緣型人格障礙的心理調適

鑒于邊緣型人格障礙的復雜性，以及應對經驗的不足，因此到目前為止，還沒有一種公認的對所有邊緣型人格障礙都非常有效的治療方法，相反，大家普遍認為這是一種非常棘手和挑戰性很強的心理障礙，甚至把它戲稱為“廢紙簍診斷”，因此，很多心理咨詢和治療專家都缺乏對邊緣型人格障礙的治療熱情。同時，由于邊緣型人格障礙對人們社會生活的巨大危害性，以及給人們帶來的長久的精神痛苦，而且患者人數也在日益增多，在美國甚至專門成立了邊緣型人格障礙治療中心，經過幾十年的探索和積累，也形成了一些治療邊緣型人格障礙的經驗。實踐表明，對邊緣型人格障礙只能以心理調適為主，必要的時候輔之以藥物治療，經過或長或短的治療，相信都會取得較好的效果。

（一）“SET系統”調適法

SET系統是由美國的圣·約翰摩西醫療中心研發出來的一套與處于危機狀態中的邊緣型患者進行交流的結構化的框架。“SET”——Support Empathy Truth，也就是“支持、共情、事實”，是交流策略中的三個主要組成部分。“S”（支持）：是用語言表達對患者的關心和真心幫助的決心；“E”（共情）：設身處地地關注患者混亂的情緒和痛苦的體驗；“ T ”（事實）：描述事實或者說出真相，闡明當前存在的問題，強調患者要對自己的生活承擔主要的責任，要用實際行動去解決問題，他人不能代替。

（二）認知療法

一是要幫助堅定改變現狀的決心。邊緣型患者懼怕不確定的變化，本能的排斥改變。二是自我評估就是改變的開始。可以用人性結構圖這把尺子去量，看患者的道德性、社會學和生物性是否處于動態的平衡之中，幫助患者認清當前的狀況，明白問題出在何處。一般而言，他們都是處在極端化的狀況，而非“中庸”的協調平衡狀態。三是有意識的改變行為模式。主動去嘗試改變自動性的反應模式，代之以客觀的行為方式，最后讓新的更有效的行為方式，變得更自然和熟悉，逐步轉化成永久性的反應模式。四是學會“跛行”。就像是一個人有一條受傷的腿一樣，邊緣型患者也要學會“跛行”，而不能放任自己，嘗試去信任自己和他人，激勵自己不斷向好的方向發展。五是走出過去的陰影。盡量讓成人軀體里的小孩快速成長，方能借區分自己與他人、家庭與外界而逐步走向獨立，才能漸漸放棄強烈的情緒反應和極端的認知模式等不成熟的心理特點；學會觀察當前的體驗——回顧以往的記憶——嘗試通過成年人的“視角”，改變就悄然發生了；通過“再認”技術，以一種成熟的嶄新的角度去重新體驗早期童年的情感，盡量理解和接納它們，并將這些痛苦的經歷整合進生命中去，使內心世界由矛盾沖突到統一協調，由痛苦躁動到寧靜安詳，生命由此變得更加堅強有力。六是學會欣賞和接納缺陷美。引導患者主動放棄追求完美的價值取向，不強求結果，凡事盡量就好，結果因客觀上不能控制，只能順其自然，學會欣賞和接納缺陷美，增強選擇和取舍的能力，從而提高行動力。七是區分自己和他人，形成自我同一性。幫助來訪者區分自己和他人，自己是自己，別人是別人，大家都是獨立的個體，自己與別人是共生關系，而非寄生關系。盡量相信自己的判斷和本能，并及時付諸行動，不必等他人反饋之后才去做，學會接納自己的全部，整合自己的內心世界，逐步形成對自己的穩定一致的自我意識（核心自我）。八是自我獨立才能建立和諧長久的人際關系。自己獨立才能承認他人獨立，才能從根本上改變過分依賴或過分疏遠的交往模式，變寄生為共生。足夠獨立是成長的終極目的，也是成熟的標志。獨立就是知道自己與他人有清晰的邊界，自己不會下意識地越界，也不允許別人隨意侵入，是敢于說“不”的人。九是改變自己才能改變他人。穩定的關系是動態變化的系統，并且保持動態的平衡，自己的改變必然導致重要關系人的相應改變。改變的前提是接納，否則，削足適履般的改造與塑造，不論是對自己還是別人，都無異于摧殘，痛苦的體驗必將使改變不能為繼。

（三）團體治療

對邊緣型患者以個體治療為主，輔之以團體治療，是一個非常有效的組合。邊緣型患者的過分要求、自我中心、孤立性退縮、自我傷害和不正常的社交關系等問題，能夠更有效地被團體內的同伴指出來，邊緣型患者也更容易接納來自同伴的榜樣和引導作用。邊緣型患者團體治療的構成，最好為混合型的團體，以便相互激發，癥狀輕的為癥狀重的提供成長進步的榜樣，但最好能阻止成員間治療情境之外的相互接觸，尤其要防止發展出戀愛和商業關系。

（四）家庭治療

邊緣型人格障礙的形成與家庭成員，尤其是父母、配偶等重要家庭成員關系密切，同樣，邊緣型人格障礙患者的治療也同樣需要對其整個家庭進行治療。對兒童青少年患者而言，對家庭治療尤其重要，也更加艱巨。邊緣型患者的家庭互動模式往往存在兩種極端的情況，要么過分強烈的糾纏粘連，要么過分冷漠和疏離，這也是家長同樣具有邊緣型兩極化思維的表現。如果家庭成員的咨詢和成長是現實的，這也將是一個重要的目標，但是如果缺乏這種現實可能性，幫助患者放棄幻想，接納現實，超越家庭成員的病態羈絆，就成了必然的選擇。

（五）藥物治療

邊緣型人格障礙的癥狀往往與其他心理問題的癥狀相伴而生，如抑郁、焦慮、人際關系敏感、軀體化反應、偏執、敵對和飲食睡眠障礙等。因此，適當配合藥物治療也可以有效地減輕某些特定癥狀的嚴重程度，但藥物并不能改變長久形成的人格特征和行為模式。

（六）住院治療

邊緣型人格障礙患者是所有住院的精神心理類患者中所占比例最多的，也是目前住院病人中最為普遍的人格障礙的類型。住院往往是由危機事件導致的，比如患者試圖自殺、有暴力沖突行為、精神錯亂、自我傷害行為（自殘和藥物濫用等）、易餓或厭食、賭博成癮等。住院能夠為患者提供結構化和限制性的環境，幫助他們應對和組織自己混亂的邊緣世界，最大限度地減少他們在外部世界中面臨的沖突，為他們進行自我反省和修復提供良好的條件。

（七）表現性治療

表現性治療是利用藝術（如畫畫、書法、雕塑等）、音樂、閱讀、運動和心理情景劇等方式，鼓勵患者進行情感表達。有些邊緣型患者不善言語表達，則傾向于將內心的關注焦點用藝術的方式表達出來。這也是一種有效的方式。

在邊緣型人格障礙的實際治療中，以上療法往往是交叉重疊使用的，到目前為止，還沒有哪一種療法是對所有邊緣型患者都同樣有效的，因此，這一切都還處在探索和發展之中，同時，治療的效果還受到與心理咨詢師的匹配關系、家庭的支持和配合程度、患者的個體差異，以及整個社會的理解和支持程度等諸多因素的影響，不可一概而論。就美國的情況而言，進行相關的治療對邊緣型患者具有顯著的作用。盡管他們有可能在日常生活中還存在一些功能缺陷，仍然保持著根深蒂固的人格特點，但是他們能夠展示出更強的信任能力，建立滿意的人際關系（即使不是特別親密的），對生活有著清晰的方向感，對自我也有著穩定客觀的感知和評價，他們不再符合邊緣型人格障礙的診斷標準，已成為更健康的邊緣型患者。

參考文獻：

[1] [美]查羅德·丁·克雷斯曼博士（曾創辦邊緣型人格障礙治療中心），哈爾·斯特勞斯.邊緣型人格障礙[M].徐紅，譯.北京：群眾出版

社，2012：3.

[2] [美]林內翰.邊緣性人格障礙治療手冊[M].吳波，譯.北京：中國輕工業出版社，2009：2.

[責任編輯 王曉燕]

收稿日期：2013-06-19

作者簡介：謝裕中（1965-），男，廣西全州人，講師，從事心理教育、心理咨詢和心理訓練的實踐與研究。