預付總額制度下的醫院收入構成分析

摘 要：近年來，醫療制度改革不斷深化，在新農合政策不斷出臺尤其是醫療費用總額提前核定的大背景下，縣、鄉醫院在政策扶持下發展迅速，使得醫療競爭壓力日益增大。隨著新農合基金支付方式的改革調整，醫院必須積極適應新的形勢發展變化，努力實現戰略轉型，才能實現持續健康科學發展。

關鍵詞：預付總額；制度；收入構成；分析

中圖分類號：F273 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）29-0246-02

2012年，河南省進一步深化新農合支付制度改革，醫院駐地從5月份開始將新農合基金支付方式由以往的實報實銷制度改變為預付總額制度，衛生局新農合管理辦公室按照各新農合定點醫院在過去3年收治新農合患者發生費用平均額年均增長5%的方式對新農合住院患者的費用實施總額控制，當年實際發生額低于預付總額的按照實際發生額支付，當年實際發生額高于預付總額的部分按照預付總額支付。這一改革對于加強新農合基金管理，提高基金使用效益和參合人員受益水平，推進新農合制度改革起到了一定的積極作用，對醫院合理調整收治結構，提高科學醫治水平提出了新的挑戰。

一、各項醫療收治指標構成

從醫院統計數據看，2012年5月份開始實施新農合預付總額支付改革以后，醫院新農合患者住院人次呈下降趨勢，這是由于縣級醫院限制轉診，以及市級醫院面臨醫療費用超標的壓力，很多該收治入院的患者不能及時收治。在醫院整個醫療費用構成中，新農合患者占據一半以上。

在醫院對外醫療收入費用構成中，2012年前4個月新農合構成比增長較快，自5月份以后略有下降，但仍比2011年高3個百分點。

從收容病人身份構成看，新農合和醫保患者在整個患者構成群體中變化不大；但從醫院統計收治患者的絕對數看，收治患者人數呈下降趨勢，收治人數下降18%左右。

從各種身份病人平均住院費用看，新農合患者的人均住院費用在2012年前低于全院平均水平，2012年以后開始高于全院平均水平；從醫院實際情況看，科室收治新農合重癥患者增多，人均費用上漲。

2012年，新農合患者的平均住院費用增幅過快，遠高于全院平均水平；2013年，費用增長基本和全院平均保持一致，但仍高于衛生局規定的年均增長不得超過5%的標準。

二、醫院各項經濟數據變動分析

1.收治人次出現下滑。從醫院統計數據看，醫院收治人次同期比出現下滑趨勢，2013年上半年，日均住院患者1100人次，而去年同期日均住院患者在1300人次以上，減少的人員類別主要為新農合患者和醫?；颊咂湓蚴?，駐地縣級醫院醫療經費投入充足、醫療條件有很大改善、報銷比例高，受利益和政策影響，危重患者向上級醫院轉診不便，同時，由于新農合總額預付支付方式的推行，醫院要盡量控制醫療費用不超過年初確定的限額，在醫療費用有限的條件下，超過總額的費用不能得到合理補償，低于總額的費用又沒有得到合理的獎勵，為了避免因“超總額”而虧損和“低總額”而吃虧，導致在收治患者過程中存在選擇性。

2.醫療收入同期比略有下降?？h級醫院在患者向上級醫院轉診中，一般采取比例控制的辦法，有的縣醫院規定向上級醫院轉診不能超過5%，有的縣規定向上級醫院轉診必須院長簽字審批，而且對疑難重癥患者會采取外請專家來院會診、手術等辦法，報銷比例高，絕大部分患者在縣鄉醫院就能得到有效醫治，而特別疑難重癥患者會直接選擇到省級醫院或北京、上海等大城市就診，市級醫院是在夾縫中求生存。

3.收入結構不盡合理。醫院對外醫療收入一半以上是新農合住院費用，新農合患者到市級醫院住院，報銷比例比縣級醫院低10%，患者自負比例高，實際負擔重，在醫院住院身份構成中所占比重大；而醫保和新醫合患者實際報銷比例高，但在醫院所占比例偏低，相對來說，醫?；颊吆托罗r合患者的經濟收入水平要高于新農合患者，低收入群體所占比例高影響醫院收入增長。但醫院可以通過提高收治質量，重點收治疑難重癥患者，在提高醫療技術水平的同時，實現醫療收入的穩定增長。

三、醫院應采取的措施建議

1.實現醫院發展戰略轉變。面對醫院發展的新形勢，努力實現思想觀念由重點面向市場向重點面向戰場轉變，醫院發展由數量規模型向質量效能型轉變；醫院定位由普通綜合性醫院向研究型醫院轉型；學科建設由大而全、小而全向發展特色專科、體現優勢技術和軍事醫學轉型；醫療收治由農村向城市轉移；績效考核由追求床位占有率向增加床位周轉率、重視病人質量轉移。在床位有限的條件下，加快病人周轉，積極開展引進新業務新技術，努力提高醫療技術水平，建設?？?、形成特色，開辟醫院發展的新路。

2.合理控制醫療費用增長。新農合管理部門對新農合基金的控制指標主要有藥占比、實際報銷比例、個人自費率等。從統計數據看，我院人均醫療費用增長較快，其中，高值耗材和高檔抗生素的大量使用是主要因素。例如，眼科用人工晶體，國產價格為600元左右，而進口晶體價格在1 500—2 000元，隨著人們收入的增長和報銷比例的提高，絕大部分患者選擇使用進口晶體；類似的選擇在使用心臟瓣膜、心內介入材料尤為明顯。控制人均費用過快增長可以從兩方面著手，一是積極參加耗材統購招標，盡量選用質優價廉且在新農合報銷目錄內的耗材，降低患者自費率；二是嚴格依據臨床用藥指南，重視藥物不良反應，規范抗生素的合理使用，控制藥品費用的過快增長。

3.注重提高醫療核心質量。既要讓就診農合患者滿意，又要保證新農合基金合理使用，在有限的財力下確保診療水平不降低，就需要嚴格按照新型農村合作醫療基本診療規范進行合理醫療，按照醫院分級管理標準，完善質量管理體系，嚴格實行全員、全面、全程醫療質量管理，注重對基礎質量、環節質量、終末質量的管理，對整個醫療活動的全過程進行監督、檢查和評估，不因費用總額控制而犧牲醫療質量，真正做到為患者提供優質服務，制訂操作性強的新農合病歷審查和費用審核辦法，對違規情況有處罰規定，盡可能降低新農合患者的負擔，確保醫療核心制度得到有效落實。

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[責任編輯 仲 琪]