完善中國醫療損害責任制度探究

摘 要：隨著《侵權責任法》的頒布實施，中國醫療損害責任制度有了很大改進。但由于醫療事業的特殊性和中國現階段社會的復雜性多重因素，《侵權責任法》在實施中出現舉證責任緩和制度缺失、鑒定制度不統一和醫療機構責任過重等新問題，加大對這類問題的解決辦法研究，完善中國醫療損害責任制度，對構建和諧的醫患關系意義重大。

關鍵詞：醫療損害責任制度；舉證責任緩和制度；損害責任鑒定制度

中圖分類號：D92 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）16-0289-02

近年來，醫患關系異常惡化，各種矛盾糾紛事件層出不窮，造成極其惡劣社會影響。改進醫療制度必不可少，而對現行法律不足的完善則更具有長遠意義?！肚謾嘭熑畏ā返谄哒隆搬t療損害責任”第54條至第64條共11個條文，統一了《醫療事故處理條例》、《民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中的相關內容，基本結束了之前醫療損害糾紛適用法律二元化的情形，但在實施過程中出現許多問題反映了醫療損害制度的不足。

一、《侵權責任法》實施前醫療損害責任存在的主要問題

1.二元化法律適用。在《侵權責任法》頒布前，關于醫療損害責任可適用的法律有《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）、《民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《關于參照〈醫療事故處理條例〉審理醫糾紛民事案件的通知》，既包括法律、司法解釋也包括行政法規。適用哪個沒有統一規定，這就導致司法實踐中，處理醫療損害賠償案件中法律的適用呈“二元化”的發展趨勢，有損法律的尊嚴，使案件的處理更加復雜，更使醫療侵權糾紛的裁判不公。

2.醫療損害責任概念不統一。在《侵權責任法》統一適用醫療損害責任這一概念之前，醫療侵權行為使用的概念主要包括：在《醫療事故處理辦法》中將醫療侵權行為稱為醫療事故和醫療事故責任；《關于民事訴訟證據的若干規定》中采醫療侵權糾紛的新概念；2008年生效的最高人民法院《民事案件案由的規定》中采與以前完全不同的“醫療損害賠償案件糾紛”。

二、《侵權責任法》中醫療損害責任制度的改進

1.醫療損害責任的歸責原則?！睹穹ㄍ▌t》第106條規定醫療損害責任適用一般過錯責任原則，舉證責任由患方承擔。2002年《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》實行“舉證責任倒置”的特殊規定。《侵權責任法》對醫療損害責任的歸責原則做了系統全面的規定。第54條規定對醫療技術損害責任適用過錯責任原則；第58條列舉了三種情況對醫療倫理損害責任；第59條規定醫療產品責任適用無過錯責任原則。即對醫療損害責任的歸責原則主要包括一般情況下適用過錯責任原則、特殊情況下適用過錯推定原則、特別案件適用無過錯責任原則。這種區分條件適用不同的歸責原則既能夠保護患者的權益，又能夠保護醫療機構以及醫務人員的權益，符合國際上的習慣用法。

2.醫療損害賠償范圍的統一。以前在司法實踐中將醫療侵權行為區分為醫療事故和非醫療事故的醫療侵權，醫療機構在承擔這兩類不同責任賠償時，經常出現在同一地區，損害類似，承擔的責任形式不同，賠償金額相差巨大的怪狀，二元化賠償標準成為司法實踐中面臨的較大難題?！肚謾嘭熑畏ā房倓t第16條采用一般人身損害賠償的規定來確定賠償的范圍和標準，這從根本上解決了醫療損害賠償標準二元化混亂局面，保障了患者的人格平等權利。

3.醫療損害責任類型的界定。為理清醫療損害責任的內涵和外延，《侵權責任法》著眼全部醫療侵權行為，將醫療事故責任并入醫療損害責任中。醫療損害責任是指醫療機構及醫務人員在醫療過程中因過失，或者在法律規定的情況下無論有無過失，造成患者人身損害或者其他損害，應當承擔的以損害賠償為主要方式的侵權責任。侵權責任法將歸責原則作為劃分不同損害責任標準，把醫療損害責任區別為醫療技術損害責任、醫療倫理損害責任、醫療產品損害責任。這對司法實踐有重大指導意義，對平衡醫患雙方利益有跨越式發展。

三、《侵權責任法》中醫療損害責任存在的問題及其完善

1.舉證責任緩和制度缺失及其構建。《侵權責任法》對不同類型損害適用不同歸責原則和舉證責任，醫療技術損害責任由受害方舉證證明因果關系、醫療機構的過錯、受到的損害。如果受害患者能夠證明醫療機構存在法定情形，亦推定醫療過失。如果患者不能證明推定的過錯與損害后果有因果關系，那醫療機構的行為不構成侵權，也無需承擔醫療損害責任。該規定并未減輕患者舉證責任。醫療損害有其特殊情形，即受害患者與醫療機構之間在醫療資訊掌握上存在嚴重不對稱，第58條規定了推定情形，由患者承擔較重舉證責任，其舉證證明醫方有過錯十分困難，在醫療爭議中處被動地位。為保障醫患雙方在訴訟中的利益平衡，實行舉證責任緩和制度有利于減輕受害者在訴訟中舉證的不利處境。一般情況下患者能夠證明自己的損害與診療行為有因果關系的，大多數情況不是那些醫療技術損害責任，而是醫療倫理損害責任。舉證責任緩和并不是完全舉證責任倒置，而是有條件舉證責任倒置，或者說舉證責任轉移、轉換。采用此種因果關系推定的方法，在特殊情況下就可減輕受害者證明責任。

2.醫療損害責任鑒定制度的缺陷及其完善。當發生醫療損害賠償糾紛時，當事人可選擇根據《條例》申請醫療事故鑒定，也可選擇申請醫療過錯鑒定。醫療事故鑒定是由醫學會組織專家鑒定組進行鑒定；醫療過錯鑒定是由有資質的司法鑒定機構進行鑒定。雙軌制鑒定在審判實踐中存在很大弊端，兩種性質相同的鑒定，不同機構得出的結果往往不同，使法院工作陷于被動，《侵權責任法》對此并未做出統一規定。明確統一醫療損害糾紛案件的司法鑒定具有重要意義，具體建議包括：第一，統一醫療損害鑒定制度的性質；第二，確定醫療損害鑒定以人民法院為主導；第三，明確專家鑒定的結果對于醫療事故訴訟的作用；第四，確定鑒定結論的證據效力。

3.醫療產品責任中醫療機構的責任問題及其完善?！肚謾嘭熑畏ā返?9條中規定醫療產品責任實行無過錯責任原則，不真正連帶責任?！懂a品質量法》中規定生產者責任適用無過錯責任原則，銷售者責任適用過錯責任原則。若患者只根據醫療機構使用的產品不合格就要求其承擔責任是顯失公平的。讓并非生產者的醫療機構承擔過重的賠償責任，不利于醫療機構發展，醫療機構承擔的賠償費用來源于患者，結果是加重患者的治療負擔。第59條雖然還規定了患者可向生產者或血液提供機構請求賠償，但患者一般會尋求便利減少麻煩而不會選擇向他們賠償，通常會直接要求醫療機構賠償，在醫療機構無法向真正侵權者追償情況下，對醫療機構的經營十分不利?！肚謾嘭熑畏ā妨⒎康膽菫榱吮Ｗo受害患者利益同時兼顧醫療機構合法權益，但若將醫療機構與生產者放在同一處境，將會對醫療機構在用藥診治病人的過程中產生不利影響。因此，應依照產品質量法相關規定對此進行完善，對生產者和銷售者采不同歸責原則，區分過錯與無過錯責任。即當醫療機構是醫療產品生產者應承擔無過錯責任，即使沒有過錯也應當承擔責任。若醫療機構是產品銷售者，受害者可向銷售者請求賠償，銷售者賠償后，沒有過錯的可向生產者追償。

4.醫療損害責任的賠償標準問題及其完善?！肚謾嘭熑畏ā芬幎ㄡt療事故責任的賠償適用《條例》標準，醫療過錯責任的賠償適用《民法通則》標準。但并未規定醫療損害責任賠償特殊標準，也即應按總則規定，適用一般人身損害賠償標準。但由于醫療損害責任的特殊性，適用一般標準通常缺乏公平。醫療損害賠償責任畢竟不似普通人身損害賠償，醫療衛生事業具有探索性、高風險性，醫療損害的發生也不會完全由醫療機構或者醫務人員的過錯造成，如患者本身的疾病、體質等都會對損害發生影響。醫療損害的發生一般是多個原因共同作用的結果，故在制定完善解決醫患糾紛問題的相關法律時，應適當考慮醫療損害多因一果的特點。應將醫療損害賠償從一般的全面賠償原則轉為限額賠償或補償原則，以確保醫療機構公益性作用的發揮，實質上也是對全體患者利益的保護。具體建議：第一，確定醫療機構的賠償責任必須適用原因力規則，確定具體的賠償數額，將受害患者自身的疾病原因造成的損害結果予以扣除。第二，應當對醫療損害責任的精神損害撫慰金進行適當限制。第三，實行損益相抵，規定受害患者基于受到醫療損害而取得的其他補償金，應當從賠償金中予以扣除。第四，對于造成殘疾的受害患者以及應當給予其他未來的賠償的，可以更多地適用定期金賠償，而不采取一次性賠償。

5.“當時的醫療水平”與“過度醫療”的問題及其完善?！肚謾嘭熑畏ā返?7條中規定醫務人員未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務時應承擔責任?！爱敃r的醫療水平”在該條規定中不明確、不具體，對地區差異、醫療機構等級差異、醫務人員素質水平未作任何區分，這違反了實事求是精神，對醫療損害賠償的糾紛處理帶來困難，甚至可能加深醫患矛盾。司法解釋應當規定，確定醫療技術過失時必須適當考慮地區、醫療機構資質、醫務人員資質等因素，綜合認定醫務人員是否存在過失，以全面保護患者和醫療機構的利益?！肚謾嘭熑畏ā返?3條規定：“醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。”該條款對規范社會普遍關注的醫療機構“過度檢查”有一定的意義，但該條款實際可操作性不強。醫學是一門高度專業的學科，舉證責任、有關醫療部門的鑒定、相應的配套細則和部門規章等應該細化。要將此條款落到實處，還是需要制定相應的司法解釋，確定某個機構來評判是否存在“過度檢查”。

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