揚中市統籌城鄉醫療保險現狀的思考及對策

摘 要：建筑建材市場的不斷完善，建筑工程的發展，鋼結構競爭的日益激烈，對鋼結構企業的要求越來越高，相關企業要想在激烈的競爭中存活下去，就需要進行內部管理的深化完善，市場營銷管理就是企業內部管理系統的一個重要組成部分。

關鍵詞：鋼結構企業；市場營銷管理；管理延伸；方法總結

1 揚中市城鄉社會醫療保險的現狀

揚中在整合城鄉醫保制度的過程中，始終貫徹“以人為本”的理念，把解決“弱勢群體”作為建設和諧醫保的重點。

1.1 打破身份區域限制，拓展城鎮職工醫療保險參保對象

1995年揚中市實行城鎮職工基本醫療保險制度改革時，范圍僅限于機關事業單位、市屬及以上企業，參保對象占全市總人口的比例不到10%，約2.3萬人。1998年，國務院在全國擴大城鎮職工基本醫療保險制度改革試點，覆蓋范圍仍限于城鎮職工，揚中從本市鄉鎮企業發達、從業人員眾多的市情出發，突破醫改的范圍限制，將具有一定經濟規模的鄉鎮企業納入城鎮職工基本醫療保險的范圍，并取得了一定的成效，得到了群眾的認可。2000年，又將覆蓋范圍擴大到全市所有用人單位及其勞動者、自謀職業人員。當年職工基本醫療保險參保29693人，2005年參保50367人，2010年參保87059人。

1.2 因地制宜、創新險種，按需分層分檔為打破城鄉差距提供制度平臺

構建起以職工基本醫療保險、住院醫療保險、新型農村合作醫療保險、城鎮居民基本醫療保險為主體框架的多層次全民醫療保險體系，實現了制度層面的“全民醫保”。截止2009年底，揚中市社會醫療保險參保總人數達26.15萬人，占全市戶籍人口的95.13%，從而實現了覆蓋層面的“全民參保”。

1.3 逐步提高籌資標準，最大程度落實保障待遇，為城鄉醫保協調發展提供資金保證和發展動力

首先是逐步提高職工基本醫療保險籌資標準、補償待遇。2004年職工基本醫療保險最低籌資標準為1031元，2011年提高到1908元。將基本醫療保險住院5000元以下費用段報銷比例提高5個百分點，與5000-10000元費用段合并，統籌基金支付比例統一為在職85%，退休90%。調高在職人員個人醫療賬戶劃入比例0.5個百分點，45周歲及以下，45周歲至退休及退休人員個人賬戶劃入比例分別為4.5%、5.5%、6%，僅此一項每年就可給參保人員帶來300余萬元的實惠。分別降低在職、退休人員的住院補償起付線200元、100元。實行保齡與年度封頂線掛鉤，年度可結算醫療費用最高限額由20萬元提高到30萬元。個人賬戶實行一二分級管理，二級賬戶新增助保、助醫、抵個人支付、健康維護等功能。取消退休人員大病統籌金繳費。建立職工基本醫療保險自費補充保險，參保人員住院期間使用超出職工基本醫療保險報銷范圍的藥品、診療項目和醫用耗材、人工器官所發生的醫療費用，由自費醫療補充保險金補償40%。其次根據險種收支情況對住院醫療保險也適時予以調整。

2 揚中市統籌城鄉醫療保險過程中存在的問題及對策

2.1 揚中市統籌城鄉醫療保險過程中主要面臨的問題

2.1.1 居民基本醫療保險基金支付壓力較大。制度并軌后參保人員的保障待遇得到較大幅度提高，但基金的支付壓力會明顯加大；

2.1.2 不同醫療機構間的服務質量與服務水平差距較大，基層醫療機構的住院率達不到理想效果。社區醫療機構難以發揮應有的功能。基本藥物零差率推行后，也沒能吸引到更多人員住院治療，住院率呈逐年下降的趨勢；

2.1.3 醫生的道德風險和患者的就醫觀念欠理性、過度消費、盲目消費現象仍然存在。少數醫務人員仍習慣于開不必要的大處方、檢查和使用貴重藥、醫保目錄外藥品。部分患者缺乏醫療常識和正確的醫療消費觀念，動輒要求醫生開好藥、貴藥，造成醫療費用不斷攀升；未辦轉診手續擅自到外地就醫現象增多，外出就診費用偏高；

2.1.4 服務平臺的建設相對滯后。一是社區衛生服務平臺需合理定位。建立“小病在社區、大病進醫院”的就醫模式，完善雙向轉診機制，普遍降低醫療費用水平方面執行難度較大。二是經辦機構服務平臺的建設與提高。醫保經辦機構業務工作的規范化、數字化、標準化和科學化還有大量的工作要做。

2.2 揚中市解決城鄉醫療保險統籌問題的對策與建議

第一，分析制度之間的銜接整合機理和統籌運行機制，研究城鄉醫療保障體系統籌發展規律和制度變遷邏輯，揭示三大醫療保險體系之間的合作、博弈、競爭和沖突關系，從中發現三大體系的演化均衡和化異趨同，最終實現城鄉醫療保障體系的制度均衡。目前三大體系需要從分到聯，統一規劃，統籌協調，制度建設要向更加注重整合銜接轉變，解決職工、居民、新農合制度之間銜接的問題，實現人員身份、居住地點變化時，醫療保險關系可轉換、可接續、可轉移，并探索將三項制度逐步整合為統一的基本醫療保險制度，做到信息資源共享，待遇無縫銜接。

第二，通過建立城鄉醫療保障系統間的合理連接機制，例如人員調整參保、建立科學合理的醫療費用風險分擔機制和醫療服務第三方購買機制，在供需之間、制度之間、機構之間講究平等與制衡，增進制度間的耦合和相容，推動城鄉醫療保障制度的統籌發展。城鄉居民基于經濟聯結和文化內嵌在籌資意愿、參保行為、統籌選擇等方面表現出較強的受益理性，呈現正態與偏態的擬合態勢，需要受益制度的內在激勵與約束，這是保證醫療保障制度持續發展的關鍵所在。

第三，城鄉醫療保障體系的統籌發展要從機制和環境的治理入手，以農民工和失地農民的醫療保險制度銜接為突破口，探索機制創新和協調各項相關政策，醫療保障體制要適應產權制度和經濟體制的變化，在城市化和工業化的進程中統籌城鄉醫療保障體系的發展。涉及到國家衛生醫療資源配置、醫院管理體制、藥品生產流通市場、公共衛生服務體系、基本預防保健體系的協調與銜接，需要這些外部環境的統籌并改。還要完善大額醫療費用補助、公務員醫療補助、企業補充醫療保險等政策，使之逐漸整合為統一的補充醫療保險制度，統籌協調基本醫療保險、補充醫療保險、城鄉醫療救助、商業健康保險等制度的發展。

第四，城鄉醫療保障統籌發展的方向是分階段、有步驟地化異趨同，實現城鄉一體化的醫療保障制度。前期實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的全面覆蓋；然后用5-10年將城鄉醫療保障體系擴展到廣義的全面衛生醫療保障體系，即包括公共衛生保健、醫療保險和貧困人口的醫療救助；最終實現全民健康保障。在當前城鄉差距較大的情況下，實行統一的醫療保險制度還需要一個過程。但在有條件的地區，可以先行探索城鄉一體化的管理運行機制，積極探索如何實現城鄉居民醫療保險統一經辦及參保人員在不同醫療保險制度之間保險關系轉移和接續的機制和辦法。一方面可以使各項醫療保險制度的銜接更為順暢，另一方面也可以為今后統一基本醫療保險制度打好基礎。

第五，構建城鄉一體化醫療保障體系政府的職責必須明確。新醫改提出把 “人人享有基本醫療服務”作為 “實現全面建設小康社會奮斗目標的新要求”，這就意味著要讓城鄉老百姓在同一張社會保障安全網之下，享受到基本的醫療保障。因此，消除城鄉差別，實行城鄉一體化，已經不是紙上談兵，而是實實在在的發展前景。如何打破城鄉二元經濟結構的束縛，讓社會醫療保險的陽光輻射到每一個公民，

參考文獻

[1]WHO， World Health Report 2000，http：//www.who.org[EB/OL]

[2]吳成丕.中國醫療保險制度改革中的公平性研究[J].社會保障制度，2003（9）.

[3]時黎，張開寧，等.衛生服務公平性理論框架的探討[J].中國衛生事業管理，2003（1）.