不孕癥患者盆腔粘連的影響因素調查及對輸卵管再通的影響

[摘要] 目的 分析不孕癥患者盆腔粘連的影響因素，觀察盆腔粘連對輸卵管再通的影響。方法 收集386例輸卵管阻塞性不孕癥患者臨床資料，粘連組進行輸卵管再通術和腹腔鏡分離粘連術，對照組進行輸卵管再通術。觀察輸卵管再通和妊娠結局。結果 流產、異位妊娠、盆腔疾病史和宮腔操作史是不孕癥患者盆腔粘連的主要影響因素（P均<0.05）。異位妊娠次數、盆腔疾病率及宮腔操作次數與盆腔粘連程度呈正相關，粘連組再通率低于對照組（P均<0.05），12個月后粘連組和對照組正常妊娠、異位妊娠、流產率、再次阻塞率的差異顯著，不同粘連程度以上指標的差異顯著（P均<0.05）。結論 流產、異位妊娠、盆腔疾病史和宮腔操作史是不孕癥患者盆腔粘連的主要影響因素，盆腔粘連導致輸卵管再通率低，術后12個月正常妊娠率低，流產、異位妊娠、再次阻塞風險高。

[關鍵詞] 不孕；女性；盆腔粘連；輸卵管再通；腹腔鏡檢查

[中圖分類號] R711.604 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）26-0015-04

盆腔粘連的病因復雜，導致盆腔內生殖器官結構錯位，功能失常，是繼發輸卵管阻塞導致不孕的重要原因。不孕不育給患者及家庭帶來極大的痛苦和遺憾，輸卵管阻塞是不孕的病因之一，在排除其他原因不孕前提下，輸卵管再通是治療輸卵管阻塞不孕的主要手段，臨床操作簡單，效果明顯，合并盆腔粘連的患者，需進行盆腔粘連分離，腹腔鏡下盆腔粘連分離術創傷小、恢復快并得到廣泛應用[1]。本研究對影響不孕癥患者盆腔粘連及程度的相關因素進行分析，并觀察其對輸卵管再通效果和遠期妊娠結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年2月～2012年1月我院婦產科收治輸卵管阻塞性不孕癥患者386例，經輸卵管造影、輸卵管疏通液、腹腔鏡等檢查證實，年齡21～39歲，平均（30.89±3.24）歲，原發不孕159例，繼發不孕227例，不孕時間2～17年，平均（5.92±2.97）歲，排除其他原因不孕不育、惡性腫瘤、不能耐受手術者。經腹腔鏡檢查發現盆腔粘連249例（粘連組），盆腔粘連分度：Ⅰ度粘連68例，Ⅱ度粘連110，Ⅲ度粘連71例；無盆腔粘連137例（對照組）。兩組均擬行輸卵管再通手術。

1.2資料收集

收集所有患者詳細病史資料，包括年齡、職業、不孕時間、不孕類型、生育史（流產、引產、異位妊娠等）、盆腔疾病史（盆腔炎、附件炎、盆腔結核等）、盆腔及鄰近器官手術史（子宮肌瘤手術、卵巢手術、闌尾炎等）、宮腔操作史（清宮、診刮、人流等）、輸卵管操作史（輸卵管疏通液、子宮輸卵管造影）、腹腔鏡檢查結果及盆腔粘連分度。

1.3輸卵管再通術及腹腔鏡分離粘連術

月經周期結束后5～7 d，患者取截石位，局部麻醉宮頸口，常規行子宮輸卵管造影及選擇性輸卵管造影，透視下進行導絲介入術，疏通阻塞輸卵管，造影顯示輸卵管各段均正常顯影且通暢，灌注疏通液，術后第2天行加壓通液1次。存在盆腔粘連的患者在輸卵管再通術后第3天行腹腔鏡下分離粘連術，全身麻醉，腹腔鏡下探查，觀察并評估盆腔粘連程度，分離子宮、輸卵管、卵巢及周圍臟器粘連，恢復各組織器官正常解剖狀態，美藍通液判斷輸卵管傘部是否暢通，對閉鎖、積水的傘部進行造口使傘部暢通，注入防粘連凝膠防治再次粘連。術后常規止血、鎮痛、抗感染，術后第2、3個月經周期結束后1周分別行宮腔加壓疏通液1次。

1.4隨訪

術后12個月每3個月進行電話隨訪，觀察是否發生并發癥、異位妊娠及是否妊娠。術后12個月未妊娠者行子宮輸卵管造影復查輸卵管是否再次阻塞。

1.5評價標準[2]

盆腔粘連分度：Ⅰ度粘連為輸卵管傘部輕度粘連，分離后功能正常，盆腔組織粘連疏松；Ⅱ度粘連為輸卵管傘部輕度粘連，分離后功能尚可，盆腔組織粘連致密，或伴血管性粘連；Ⅲ度輸卵管傘部積水或閉鎖需造口，盆腔組織粘連致密和（或）血管性粘連；Ⅳ度為輸卵管及盆腔組織粘連嚴重，無法手術。

1.6 統計學處理

數據導入SPSS17.0軟件進行分析，計數資料采用率表示，采用Chi-Square檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗和方差分析，不孕癥患者盆腔粘連的影響因素采用多因素Logistic回歸分析，盆腔粘連程度與相關因素的關系采用Spearman等級相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 盆腔粘連相關因素分析

兩組年齡、職業、盆腔及鄰近器官手術史、輸卵管通液次數和子宮輸卵管造影次數等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。粘連組較對照組繼發不孕占比更高，不孕時間>10年的更多，既往流產、引產、異位妊娠、盆腔疾病史和宮腔操作史等占比更高，差異均有統計學意義（P均<0.05）。經多因素分析，其中流產、異位妊娠、盆腔疾病史和宮腔操作史是不孕癥患者盆腔粘連的主要影響因素（P均<0.05），見表1、2。

2.2盆腔粘連程度相關因素分析

不同粘連程度流產率差異無統計學意義，異位妊娠、盆腔疾病、宮腔操作百分率差異均有統計學意義（P均<0.05），不同粘連程度流產次數、異位妊娠次數及宮腔操作次數差異均有統計學意義（P均<0.05）（盆腔疾病類型不同無法具體量化，故不予比較）。異位妊娠次數、盆腔疾病率及宮腔操作次數與盆腔粘連程度呈正相關（P均<0.05），見表3。

2.3盆腔粘連對輸卵管再通的影響

隨訪1年，粘連組失訪12例，對照組失訪9例，粘連組和對照組隨訪率分別為95.18%（237/249）和93.43%（128/137），粘連組再通率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），不同粘連程度組再通率比較，差異無統計學意義（P>0.05），12個月后粘連組和對照組正常妊娠、異位妊娠及流產率比較，差異均有統計學意義（P均<0.05），Ⅲ度粘連組正常妊娠率最低，異位妊娠和流產率最高，不同粘連程度比較差異均有統計學意義（P均<0.05），粘連組1年后再次阻塞率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），Ⅲ度粘連組1年后再次阻塞率最高，不同粘連程度比較差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

輸卵管阻塞是導致不孕的重要原因之一，而盆腔粘連則是導致輸卵管阻塞的主要原因之一，輸卵管阻塞性不孕患者合并盆腔粘連比例較高，約占65%[3]，本組386例患者，249例合并盆腔粘連，占64.51%，以Ⅱ～Ⅲ度粘連為主，說明盆腔粘連及程度與輸卵管阻塞性不孕的發生相關。盆腔粘連原因復雜，與盆腔疾病及手術、宮腔疾病及手術、附件疾病及手術以及各種外界刺激導致盆腔腹膜過度反應有關，盆腔腹膜內纖維蛋白原的沉積和溶解的平衡被打破，導致滲出增加，纖維化形成不同狀態的粘連結構，使盆腔內各臟器失去正常解剖位置，主要影響到女性的生殖系統，輸卵管蠕動功能減弱，傘端拾取卵子能力下降，無法準確拾取并輸送卵子進入輸卵管，或者無法正確將受精卵輸送至子宮著床，導致異位妊娠，從而發生不孕不育[4，5]。

本研究調查不孕癥患者盆腔粘連相關因素，單因素結果顯示，年齡、職業、盆腔及鄰近器官手術史、輸卵管通液次數和子宮輸卵管造影次數與盆腔粘連顯著相關。有研究結果顯示，高齡女性盆腔粘連發生率較高，與患者盆腔疾病史和婦科疾病史復雜有關[6]，本研究是以不孕癥患者為樣本，因此，年齡可能與盆腔粘連發生有關，可能與不孕癥相關的盆腔粘連可能無關。闌尾炎及手術是與盆腔粘連密切相關的疾病[7]，但可能與不孕癥無關。兩組患者由于不孕時間較長，部分患者有過多次輸卵管通液和子宮輸卵管造影史，但由于手術操作已經相當成熟，因而并不會對盆腔粘連產生不良影響。粘連組較對照組繼發不孕占比更高，盆腔粘連則是主要的原因；不孕時間>10年的更多，由于盆腔粘連未得到徹底治愈，反復發生，從而持續影響患者生育能力，導致不孕治療效果不佳，因此不孕癥患者排除盆腔粘連和及早治療對提高受孕有重要意義；既往流產、引產、異位妊娠、盆腔疾病史和宮腔操作史等占比更高，通過藥物或手術進行流產，藥物流產后黏膜清除不凈，陰道出血時間延長，增加了感染幾率，可能導致輸卵管和盆腔逆行感染，清宮、診刮、人工流產、引產等都屬有創宮腔操作，除增加感染幾率外，對生殖器官及盆腔產生刺激，都可能增加盆腔粘連的可能[8，9]；任何生殖器及盆腔臟器感染性炎癥都可能累及輸卵管和盆腔，造成輸卵管炎癥、滲出、粘連、傘端閉鎖和盆腔粘連[10]；輸卵管蠕動功能減弱是異位妊娠的原因之一，而異位妊娠可能進一步導致輸卵管結構破壞并累及盆腔發生炎癥改變[11]。多因素分析結果顯示，流產、異位妊娠、盆腔疾病史和宮腔操作史是不孕癥患者盆腔粘連的主要影響因素。因此，對具備以上因素的女性患者應盡早進行盆腔炎癥和盆腔并發癥的預防和治療，避免形成慢性盆腔炎，減少盆腔粘連的發生，手術操作規范應減少對生殖器官不必要刺激和對輸卵管的干擾，減輕創傷，避免術后感染的發生。

粘連程度反映不同盆腔狀態，粘連程度越高輸卵管功能越差，不同粘連程度異位妊娠、盆腔疾病、宮腔操作百分率差異均有統計學意義，但并不存在線性關系；而與流產次數、異位妊娠次數及宮腔操作次數關系密切，均呈正相關。異位妊娠、盆腔疾病、宮腔操作率只能說明患者既往進行的操作次數多少，而操作次數從側面反映了生殖器官受損程度，流產、異位妊娠及宮腔操作次數越多，造成子宮、輸卵管、盆腔的損傷的可能性越大，多次操作在組織結構上可能形成累積性破壞，加劇盆腔粘連的程度。

經過輸卵管再通術治療，兩組患者均至少有一條輸卵管再通，但粘連組再通率顯著低于對照組，由于盆腔粘連的影響，輸卵管結構和功能改變顯著且情況復雜，導致操作成功率降低[12]。本研究是在再通術后進行腹腔鏡下粘連分離，則粘連嚴重可能給導絲再通造成困難，建議對嚴重粘連的患者可同期行腹腔鏡粘連分離，增加再通成功率。本研究隨訪12個月，結果顯示，兩組均有一定的正常妊娠率，但差異顯著，粘連組正常妊娠率較對照組低，且粘連程度越嚴重，正常妊娠率越低，而流產、異位妊娠和再次阻塞率則顯著升高，一方面可能與盆腔粘連復發有關，另一方面則可能由于之前嚴重粘連導致，輸卵管功能嚴重衰退，再通后并不能正常行使拾取和輸送的功能[13]。

綜上所述，盆腔粘連與輸卵管阻塞性不孕密切相關，流產、異位妊娠、盆腔疾病史和宮腔操作史是不孕癥患者盆腔粘連的主要影響因素，盆腔粘連導致輸卵管再通率低，術后12個月正常妊娠率低，流產、異位妊娠、再次阻塞風險高。

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（收稿日期：2013-06-24）