脊髓損傷后神經源性膀胱康復治療進展

[摘要] 神經源性膀胱是脊髓損傷（SCI）的臨床常見合并癥之一。膀胱功能障礙引起的腎功能衰竭是脊髓損傷患者死亡的第一位原因。因此，重建脊髓損傷患者的膀胱功能，是脊髓損傷患者康復治療中一項重要內容。脊髓損傷后神經源性膀胱康復治療方法主要包括保守治療和外科治療，但目前仍是主要以保守治療為主。尿流動力學檢查已成為脊髓損傷后膀胱尿道功能障礙的常規檢查技術，通過尿流動力學檢查可對膀胱尿道功能進行分類外，還可為臨床的診斷、治療及療效評價提供更多的客觀指標。本文結合尿流動力學理論就近些年來脊髓損傷后神經源性膀胱康復治療研究的成果進行概述，總結出脊髓損傷后神經源性膀胱的治療是復雜的綜合工作，治療的前提是必須明確其尿流動力學特點，間歇性導尿、膀胱功能訓練等已經是比較成熟的治療手段，但目前仍沒有一種方法可以使神經源性膀胱功能完全恢復。

[關鍵詞] 脊髓損傷；尿流動力學；神經源性膀胱

[中圖分類號] R694.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）26-0019-03

神經源性膀胱是脊髓損傷（SCI）的臨床常見合并癥之一。截癱患者傷后25年病死率為49%，其中膀胱功能障礙引起的腎功能衰竭是脊髓損傷患者死亡的第一位原因[1] 。因此，重建脊髓損傷患者的膀胱功能是脊髓損傷患者康復治療中一項重要內容，對于提高患者日常生活能力、降低死亡率具有重要的意義。康復治療目標主要包括保護上尿路功能、保證排尿期或/和儲尿期膀胱壓力處于安全范圍內、保證低壓和完全的膀胱排空。尿流動力學檢查已成為脊髓損傷后膀胱尿道功能障礙的常規檢查技術，通過尿流動力學檢查可對膀胱尿道功能進行分類外，還可為臨床的診斷、治療及療效評價提供更多的客觀指標[2]。目前有關脊髓損傷后膀胱尿道功能障礙的分類方案較多，且各具優缺點[3]。Krane[4]等基于尿流動力學檢查提出的分類為I逼尿肌反射亢進型和Ⅱ逼尿肌無反射型，其簡單、實用的特點在臨床上應用廣泛，指導臨床的治療、評價及隨訪等。本文結合尿流動力學理論，就近些年來脊髓損傷后神經源性膀胱康復治療研究的成果進行概述。

1 膀胱功能訓練

1.1 間歇性導尿術（IC）

2013年最新脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復指南[5]推薦急性脊髓損傷患者盡早開始間歇導尿。早期進行間歇導尿是膀胱訓練的一種重要方式，是協助膀胱排空的“金標準”。膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復[6，7]。多項研究[8，9]表明，長期留置尿管會引發泌尿系統感染、慢性膀胱攣縮，影響腎功能，及早拔除尿管、實施間歇導尿已成為脊髓損傷患者泌尿系統管理的主要手段。

1.2 留置導尿法

經尿道留置尿管被廣泛應用于脊髓損傷患者的急性期泌尿外科處理中，但長期經尿道留置尿管容易導致下尿路感染、尿道狹窄、附睪炎等并發癥。目前相關研究建議在以下情形下方需要留置導尿管持續膀胱引流，主要有傷后急救階段及脊髓休克早期、患者在需大量靜脈輸液、尿潴留、手術等[10]，但長期經尿道留置尿管容易導致下尿路感染、尿道狹窄、附睪炎等并發癥。膀胱沖洗一直以來作為留置尿管后常用治療手段，但目前研究表明，仍存在較大爭議。部分研究認為，正確操作可以預防泌尿系感染[11，12]，也有文獻報道[13，14]，不但不能減少泌尿系感染反而增加了感染的發生，因此不推薦脊髓損傷急性期常規應用，但在出現膿尿、血尿、尿液渾濁或尿管引流不暢時則可以進行膀胱沖洗。現在康復臨床認為在患者病情允許的情況下，應該做到盡量早的拔出留置導尿管。

1.3 手法輔助排尿

1.3.1 反射性觸發排尿 按國際尿控協會（ICS）委員會制定的標準術語，膀胱反射觸發排尿又叫扳機點排尿，本質是刺激誘發骶反射排尿，但其前提是具備完整的骶神經反射弧。反射性排尿是骶髓的非生理性反射，有報道稱可出現膀胱功能減退、形態改變、腎盂積水和腎臟損傷時。因此，在觸發性排尿的起始和實施過程中都應做尿流動力學的檢查[15]。

1.3.2 膀胱按壓法 脊髓損傷后神經源性膀胱出現逼尿肌活動功能下降伴有括約肌活動功能降低或其他原因引起的尿道關閉不全的患者，可建議使用膀胱擠壓法。包括Crede手法和Valsalva手法。隨著時間的延長，Valsalva或Crede手法引起膀胱壓力增高，會導致尿液向前列腺、精囊及腎臟的逆流，極易引起上泌尿系并發癥。因此建議膀胱按壓只可用于逼尿肌活動功能下降伴有括約肌活動功能降低或括約肌機制功能不全者。實施膀胱按壓排尿前必須通過影像尿流動力學檢查，明確下尿路功能狀態，證明膀胱出口的低阻力狀態，保證上尿路處于安全狀態。

總體而言[5]，手法輔助排尿的適宜患者群有限，應嚴格指征、慎重選擇，其禁忌證主要包括：膀胱輸尿管返流、膀胱出口梗阻、盆腔器官脫垂、癥狀性泌尿系感染等。

2 物理因子療法

2.1 電刺激療法

電刺激療法是應用低頻脈沖電流刺激肌肉使其收縮，以恢復其運動功能的方法。在治療膀胱排尿功能障礙方面，已進行了多年的試驗和臨床研究，取得不錯的療效。近來隨著現代科學技術手段不斷改進，電刺激療法也迅速發展，成為重建神經源性膀胱功能的重要方法之一。

2.1.1 電針治療 是針刺療法與電刺激療法相結合的產物，現代醫學將電針治療與尿動力學檢測相結合，將使電針治療更有針對性和準確性。孫嵐等[16]對15例逼尿肌反射亢進的脊髓損傷患者行電針刺激關元、中極，并行尿流動力學檢查，結果顯示針刺后患者平均膀胱容量和膀胱順應性明顯提高，膀胱壓和逼尿肌壓力顯著下降。考慮到脊髓損傷后神經源性膀胱的病理生理的復雜性，不同類型神經源性膀胱如何選擇電針刺激的穴位、強度、時間目前仍舊沒有形成系統的治療理論，因此還有待進一步研究。

2.1.2 功能性電刺激（FES） 膀胱功能性電刺激治療是通過肛門或陰道電極來刺激盆底肌肉，從而引起相應潴尿和排尿肌的活動。隨著科技的進步和相關儀器的改進，有學者認為新的FES在治療脊髓損傷后神經源性膀胱方面，無需行骶神經背根切斷就可以消除逼尿肌反射性亢進[17]。同時FES在刺激神經肌肉的同時，也刺激傳入神經，加上不斷重復的運動模式信息，傳入中樞神經系統，在皮層形成興奮痕跡，可逐漸恢復原有的運動功能。

2.1.3 骶神經電刺激（SARS） SARS是通過刺激電流作用于特定的骶神經，調節膀胱、尿道外括約肌和盆底肌的功能，從而達到重建脊髓損傷后神經源性膀胱的儲排尿功能。SARS可簡單分為植入性SARS和體表性骶神經電刺激。體表性骶神經電刺激（SS-TENS）在治療某些難治性尿失禁方面有很好的療效。一般認為行植入性SARS治療前后應該進行相關尿流動力學詳細檢查[18]。Martin等[19]對30例排尿障礙的病人實施了雙側骶神經刺激，發現經治療后患者的殘尿量、膀胱最大收縮壓、尿失禁的次數和膀胱的容量均有明顯的改善。

2.2 骶神經功能性磁刺激（FMS）

FMS是一種新型非創傷性的神經系統刺激方法，具有安全、無創等優點，不產生疼痛又不需要在肛門或陰道放置電極，被認為是優于傳統電刺激的一種方法。周寧等[20]對20例神經源性膀胱患者，采用經骶神經根和膀胱區的FMS治療，結果顯示FMS可改善部分神經源性膀胱患者的膀胱功能和提高患者的生存質量。

2.3 微波治療

是一種高頻電磁波，作用于人體局部，能使局部肌肉松弛，緩解肌肉痙攣。具有較強的穿透力，增強膀胱平滑肌張力，減少括約肌張力，促進膀胱功能恢復，尤其對脊髓損傷后痙攣性膀胱功能障礙具有較好療效[21]。

3 手術治療

目前普遍認為只有當保守治療無效時，方考慮外科手術治療神經源性膀胱。目前骶神經根電刺激是唯一應用于臨床的方法，Brindey等[22]1976年即將骶神經電刺激器應用于人體，全世界至2000年底已有2000多例，是脊髓損傷患者最成功的人工假體[23]，但其缺點限制了其廣泛應用，如：效果不恒定、刺激裝置更換困難、異物反應、價格昂貴等。近年來也出現一些其他的膀胱功能重建方法，如：網膜膀胱固定術、回腸膀胱成形術、腸黏膜下層膀胱移植術等，多屬實驗研究階段，離臨床應用尚有差距。

4 藥物治療

選擇藥物前要行尿流動力學檢查，明確脊髓損傷后神經源性膀胱的類型，選用不同的藥物治療。目前治療藥物主要分兩類：①失禁型采用增加膀胱順應性、調節膀胱頸和減小尿道出口阻力的藥物。②潴留型則采用增加膀胱收縮力、降低膀胱頸和尿道阻力的藥物[24]。常見用于臨床藥物主要有：①抗膽堿能藥物，其中以奧昔布寧作為代表，其廣泛應用于治療痙攣性膀胱。它的副作用，如口干、眼干、便秘等，但隨著奧昔布寧的控釋劑型的發明，相關副反應明顯減少[25]。托特羅定是于1998年被美國食品與藥物管理局批準通過的一種抗毒蕈堿藥，并被證實具有膀胱特異性，因此大大減少了口干等副作用的發生[26]。②中樞性肌松劑，如鹽酸乙哌立松，抑制興奮性氨基酸釋放劑，如巴氯芬。李志等[27]的研究結果認為，巴氯芬有利于脊髓損傷所致的排尿功能障礙的恢復。③α受體阻斷劑，通過阻斷α1、α2受體來緩解排尿困難，如阿夫唑嗪。④A型肉毒毒素局部注射，主要針對尿道外括約肌痙攣引起排尿困難的患者。常用的注射方法為膀胱鏡下逼尿肌多點注射，能有效緩解尿道括約肌的痙攣。Karsenty[28]等對神經源性患者進行A型肉毒毒素重復膀胱逼尿肌注射治療后再無尿失禁發生。

5 小結

脊髓損傷后神經源性膀胱的治療是復雜的綜合工作，治療的前提是必須明確其尿流動力學特點、明確康復治療的目標。治療的第一目標是保護上尿路功能，其次是重建或部分重建下尿路功能，提高控尿能力，減少殘余尿量，預防泌尿系感染，提高患者生活質量。在眾多重建膀胱功能方法中間歇性導尿、膀胱功能訓練以及藥物治療已經是比較成熟的治療手段[29，30]，電針治療在近些年已經被臨床證實有效，但在循證醫學方面還有很多工作需要去做，功能性電刺激和磁刺激治療作為新興的治療手段，臨床效果還有待進一步考證。總之，脊髓損傷后神經源性膀胱功能的康復和重建是個長期的、系統的工程，重建平衡的膀胱功能和提高控尿能力是延長脊髓損傷患者預期壽命和提高生活質量的主要手段。

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（收稿日期：2013-07-03）