經陰道三維超聲對剖宮產術后子宮切口憩室的診斷價值

[摘要] 剖宮產率的逐年增加使得剖宮產術后的并發癥也相應增多，剖宮產切口憩室便是其中常見的一種并發癥。本文主要介紹了剖宮產切口憩室的形成、分類、臨床檢查、治療等，通過比較，經陰道三維超聲檢查憩室是簡便、快捷、經濟、無輻射、無創的首選方法。

[關鍵詞] 經陰道三維超聲；剖宮產術；子宮憩室

[中圖分類號] R445.1；R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）26-0022-03

剖宮產是解決難產、處理某些高危妊娠的重要手段[1]，由于隨著剖宮產率的逐年升高，其近期及遠期的并發癥也相應的增多，常見的遠期并發癥有剖宮產手術后的子宮異常出血、剖宮產切口瘢痕妊娠、胎盤植入[2]、子宮破裂等。近年來通過對剖宮產術后患者統計調查，出現陰道淋漓不盡出血、經期延長或經血量多等遠期并發癥發生率逐漸升高，研究人員發現上述并發癥的形成可能與剖宮產切口愈合不良即憩室的形成有較密切的關系[3]。據國外文獻報道，通過子宮輸卵管造影（碘油造影、超聲造影）檢查發現，有高達89%剖宮產患者的子宮切口存在憩室[4]。但是目前來講，剖宮產術后子宮切口瘢痕處憩室還是一種尚不被廣泛認識因而常被忽略的疾患。隨著近年來對憩室的病史、病癥形成、并發癥狀、臨床癥狀、病理解剖等方面認識的逐漸深入，尤其是對其采用陰道超聲診斷的特征及結果的了解，使憩室的早期診斷和治療取得了較大的進展[5]。

1 經陰道三維超聲檢查的臨床應用

子宮超聲主要分為兩種：經腹部檢查和經陰道檢查。經腹部超聲由于腹壁及腸管等干擾通常不能清晰顯示子宮內部特異性結構，比較容易漏診；經陰道三維超聲檢查時患者需要排空膀胱后取截石位，超聲探頭放置于陰道內，先行二維超聲掃查，觀察子宮情況、雙附件有無腫物，重點觀察剖宮產切口結構，記錄相應數據。然后打開三維取樣選擇框，定義掃描角度為180°；將取樣容積框完全包繞住子宮，這時超聲會清晰顯示子宮及內膜矢狀面輪廓；最后固定超聲探頭，利用計算機進行自動三維掃描成像，通過圖像的平移和旋轉，調整憩室三維圖像效果，直至顯示滿意清晰的圖像。經陰道超聲由于探頭直接貼近宮頸，不受腸積氣及腹壁脂肪層的干擾，也不會因為膀胱充盈過度及不良使子宮顯示不清。陰道超聲檢查方法有二維檢查和三維檢查，傳統二維超聲檢查只能顯示子宮的切面圖像，包括矢狀切面及橫切面。三維超聲利用冠狀成像技術，能夠顯示垂直的冠狀面圖像，彌補了二維超聲的不足。三維超聲檢查的圖像更立體、直觀、清晰，空間位置關系較準確，可確定病變的形態、大小、容積，而且能提供子宮立體形態結構及結構的完整信息。經陰道三維超聲和經陰道二維超聲相比，三維超聲保留了操作簡捷、便利、低費用、高效、無創、無輻射、準確率高、安全的優點，而且檢查時間與二維超聲基本相同，但得到的三維超聲圖像在清晰、全面、立體等方面，是二維超聲圖像無法比擬的[6]。

檢查子宮憩室的方法有陰道超聲（二維、三維）、子宮輸卵管造影（碘油造影、超聲造影）、宮腔鏡、核磁共振等方法。子宮輸卵管造影（碘油造影、超聲造影）檢查是放射性檢查方式，對患者造成有創侵入性等不同程度的傷害；核磁共振檢查對于大多數患者來講費用較昂貴；宮腔鏡檢查具有最直觀的效果，可以明確子宮憩室的部位、大小、深度，判斷預后，確定治療方法，也可經宮腔鏡行憩室修補術，但宮腔鏡有創、費用高、需要預約、有一定的并發癥。如果將以上三種方法作為首選的檢查方法，醫患都難以接受，經陰道三維超聲檢查剖宮產切口憩室具有簡捷、安全無創、方便直接、圖像立體清晰、費用便宜、無并發癥的優勢，可以清楚顯示子宮憩室的部位、大小以及與子宮內膜肌層漿膜層的關系，是診斷剖宮產切口憩室首選檢查方法。

2 子宮切口的超聲圖像特征

陰道超聲檢查方法：患者排尿后取膀胱截石位，陰道超聲檢查方法是在標準的腹部超聲機上再設置一個陰道超聲探頭，探頭須套上薄膜，消毒處理，將探頭伸入陰道來進行檢查，探查盆腔內情況。這種方法由于接近子宮和卵巢，圖像清晰、分辨率高，然后根據得到的切口檢查圖像，進行初步診斷。

2.1 術后切口處愈合恢復良好的聲像圖特征

在子宮下段的縱切面切口處，顯示過界清晰的、點狀的、連續的、平或弧狀強回聲光帶。縫合處兩端的黏膜層無低回聲和無回聲，漿膜層略增厚，肌層內會有較強回聲帶。

2.2 術后切口處愈合不良的聲像圖特征

子宮切口愈合不良分為輕重兩種表現方式：輕度表現為切口有隆起，肌層內回聲不均勻，存在形態不規則液體性較黑區域；重度表現為子宮內壁高低不平，漿膜層為不連續、有中斷，患者剖宮產術后臨床表現為白帶伴有血性[6]，這是由于炎癥壞死的結果，超聲圖像在子宮下段宮頸內口上方出現黑色較小區域。在臨床檢查時，按壓患者的小腹部，陰道內流出顏色較深的液體，在超聲影像上暗區會變小。按照所有病例中的聲像圖，根據結構、形狀的不同，可以大致分為2種類型：單一型：肌層內有一不透明團塊，局部較高，隆起明顯，肌層內部回聲不均勻，以低回聲為主，這些特征說明子宮切口處炎性反應。混合型：手術切口處呈以低或無回聲為主的混合性團塊，宮體下端部分與宮頸間沒有明顯的分界線，近似一個整體，子宮前壁厚度增大，這與單一型有明顯區別，這些特征說明子宮切口感染、壞死并伴有積留的液性物質[7]。

2.3 憩室形成及分類

子宮憩室是子宮切口愈合不良的一種特殊類型，子宮憩室大致分為兩類：先天性與后天性。先天性形成的原因是身體自然發育異常，多不常見[8]。后天性類型較多見。憩室形成必須具備兩個條件：（1）憩室壁是由子宮平滑肌組織與子宮內膜組織構成；（2）憩室與宮腔是相互連通的[9]。剖宮產術后子宮切口處憩室形成屬于后天性子宮憩室[5]。子宮切口瘢痕處憩室形成原因[10]：①手術因素：目前國內最常用的剖宮手術方式均為子宮下段橫切口方式，這種手術方式往往會切斷向下斜行的在子宮峽部的子宮動脈分支，與宮體部的動脈分支相比，峽部的動脈分支較短，會出現供血不足的情況，從而影響切口尤其是切口下緣術后切口愈合。②選擇切口位置不當、縫合時對合不良：手術位置容易選擇過低，尤其是不能順利產出的患者，子宮受力較大，拉伸也較大，因此切口的位置易選擇過低。縫合時對合不良，也容易導致愈合情況不好，原因是子宮切口兩端的切口面厚薄程度不一致，這主要由于切口兩端的肌肉組織的結構不同。如果縫合時切口位置對接欠佳，容易在宮頸形成一無回聲腔，主要原因是縫合時針腳過密、過多情況，則縫合處因血液供應減少而導致愈合不良的情況[11，12]；切口過低靠近陰道易致感染，由于子宮下段較窄，容易撕裂不利愈合，切口反復感染，潰瘍形成憩室，每次經血聚集在憩室內，引起月經期延長，潰瘍不愈，憩室不斷變大，可誘發陰道大出血。子宮切口憩室也可能由于孕婦在剖宮產術后，體質較弱，身體抵抗力低下，容易引起感染而導致切口愈合不良，最后形成憩室。③有文獻報道，根據統計子宮切口憩室類型常見為子宮后傾后屈位，這種類型容易形成憩室。手術傷口愈合處恢復的不好是重度型憩室形成的主要原因，導致子宮下段切口處的肌層薄弱，使子宮內膜及肌層呈疝狀向外突出，形成瘢痕處憩室，隨時間推移，憩室長期受沖擊，輕型可能變成重型，致使其內積血并于月經后淋漓排出，同時患者出現腹痛[13]。④有文獻報道了51例有剖宮產史的婦女出現下腹痛、陰道不正常出血或經血過多癥狀，因久治不愈而行子宮全切除術，標本檢查時發現子宮切口瘢痕處變寬，形成憩室，鏡下檢查發現憩室內子宮內膜擁擠而懸吊于子宮切口瘢痕凹陷之上，即所謂的“overhang”；此處還可見殘留的可吸收縫線，淋巴細胞浸潤伴有異物巨細胞反應，毛細血管擴張，以及游離的紅細胞可證實存在近期出血[14]。如經陰道將導管插入憩室抽吸出棕色液體后，再行超聲檢查憩室消失，說明不正常出血是由于憩室內積血所致。⑤也有文獻報道孕婦血紅蛋白含量低下也是引起術后切口愈合不良的重要因素之一。

3 子宮切口憩室的常用檢查及治療方法

3.1 憩室檢查

由于患者的身體、環境等情況的不同，術后切口憩室在每個患者上表現出來的癥狀也是千變萬化的，需要針對患者的具體情況進行診治，不能輕率地從一而論。按照憩室表現的程度可以大致分為輕度和重度兩種：重度患者的表現特征較為明顯，主要的特征有與上個月經周期相比，月經周期逐漸變長，月經期間還會伴有經血淋漓不盡，甚至出現陰道大出血的情況；輕度的表現不易察覺，一般的表現為腰腹部出現腫脹、酸痛的感覺。重度表現的患者必須及早發現，及早治療。如果發現及治療時間不及時，甚至會出現死亡的危險。憩室較輕的患者易引起并發感染、憩室程度加重及憩室妊娠。因此憩室越及早發現，對于后期治療越有利，因為發現較早，患者程度還比較輕，可以采取的治療手段也較多，治療效果也較好，能避免嚴重的其他后續并發癥的發生。經陰道三維超聲是子宮切口憩室的最常用檢查方法，與其他幾種檢查方法如腹部超聲、子宮輸卵管造影（碘油造影、超聲造影）、宮腔鏡、MRI[5，13，15]等相比，經陰道三維超聲目前是診斷憩室最簡捷、便利、低費用、高效、無創、無輻射、準確率高、安全的方法[12，16，17]。對不是順產的患者，如果出現與上個月經周期相比，月經周期連續出現變長及經血淋漓不盡的情況，應及時到醫院就醫，進行超聲檢查，憩室確診的特征主要有：在宮體前下端的切口處出現“不連續現象”；切口處組織有不連續回聲；肌層內出現明顯扁長、兩頭或一頭呈尖狀的無回聲區。因此，非順產的患者在剖宮產后6個月內，需要定期進行陰道超聲排查，并運用三維冠狀成像技術，對切口處愈合的情況進行分析，對于早期發現子宮切口憩室具有重要的臨床價值。

3.2 憩室治療

對于存在子宮切口愈合不良的患者，如果陰道出血不多，可在嚴密的觀察下行藥物保守治療，需要定期經陰道三維超聲檢查。對于陰道出血量多或在一定時間內藥物保守治療效果不顯著者，需要施以手術。過去通常采用的治療方式是子宮次全切術或全切術，這種方式的優點是治療效果確切，能完全解決切口問題，缺點是部分或全部切除子宮，對患者創傷比較大，對育齡婦女生理及心理會造成較大影響，有損婦女的身心健康，容易導致其生活質量下降。還有一種常采用的方式是子宮切口清創手術，這種方式可以保留患者的子宮，不用做子宮切除術，對患者的傷害較小。子宮切口清創手術的優點是治療效果不錯，能夠解決子宮切口的愈合不良問題，缺點也是一種有創的手術治療方式，在實施手術過程中給患者帶來一定的痛苦。還可以采用選擇性子宮動脈栓塞術的治療方式，這種方式也比較常見于產后出血的治療。其優點是可以保留患者的子宮，不用進行切除，而且手術時患者感受到的痛苦有限，還能夠快速止血，降低失血量。其不足之處在于其遠期的并發癥有待于進一步研究。目前宮腔鏡手術治療子宮下段切口憩室也已經有廣泛應用，Fabres C等專家[14]認為宮腔鏡手術目前仍是診斷、治療剖宮產切口憩室的最標準、最科學的方法。在超聲引導下行清宮術也可以作為子宮切口愈合不良的一種有效治療方式，這種方式也被國外學者報道過。有學者將剖宮產術后切口憩室根據嚴重程度分為三類：①輕度比較常見，在術后患者中占有比例較高，超聲具體表現為子宮下段切口處肌壁的裂隙狀呈V字型改變，切口近端與宮腔相互連通，遠端能夠看見薄層內膜與肌壁、漿膜層之間有明顯的連續。②中度的超聲表現為子宮下段切口處肌層有明顯可見的缺損，且缺損已經達到漿膜層，此處的肌層菲薄，但漿膜層基本還是平整、連續的。③重度患者的切口處已經能夠見到內膜組織回聲，肌層及漿膜層呈疝囊樣向宮腔凸入、隆起，這時形成明顯的憩室形狀[9]。由此可見術后切口憩室的臨床表現是多樣的，需要產科醫生針對不同患者術后切口憩室的種類及患者具體的身體、心理情況來科學地選擇治療方法。

4 總結

采用經陰道三維超聲來探尋子宮切口瘢痕處憩室的診斷方法，具有簡捷、便利、低費用、高效、無創、無輻射、準確率高、安全的優點，可以顯示切口憩室的聲學圖像，對診斷早期局部憩室積液導致的血液循環不暢、炎性滲出引發的切口憩室愈合不良、局部組織水腫等臨床診斷和治療提供可靠依據，因此是比首選的二維陰道超聲能夠獲得的信息更加全面、在臨床治療前更有意義的檢查。

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（收稿日期：2013-07-08）