機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者住院死亡影響因素分析

[摘要] 目的 探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者接受機械通氣治療后院內病死率的影響因素。方法 回顧性分析2008年7月～2013年3月期間來我院進行有創機械通氣的98例AECOPD患者的臨床資料，根據患者出院時的具體情況將其分為存活組（58例患者），死亡組（40例患者），采用統計學方法對兩組患者的臨床資料進行比較。 結果 ①單因素分析結果：死亡組患者的年齡、血清白蛋白水平明顯高于存活組患者，而急性腎功能不全或消化道出血、使用制酸劑、真菌培養陽性及VAP患者在該組所占的比例明顯高于存活組患者，兩組間差異具有統計學意義（P<0.05）。②多因素Logistic回歸分析結果：院內病死率的危險因素為年齡、急性腎功能不全或消化道出血。 結論 年齡及急性腎功能不全或消化道出血為AECOPD患者接受機械通氣后院內死亡的危險因素，應采取相應的措施進行干預使患者的預后得到顯著的改善。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；機械通氣；病死率

[中圖分類號] R553 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）26-0037-03

慢性阻塞性肺疾病（COPD）具有較高的患病率及死亡率，對于患者的生命造成嚴重的威脅，使其承受沉重的經濟負擔，目前該病已經成為一個重要的公共衛生問題，廣大的醫務工作者均非常關注[1]。患者的肺功能進行性損害和反復急性加重為COPD自然進程的特點，機械輔助通氣為COPD患者急性加重期呼吸衰竭發生時的重要的治療措施，該類患者通常具有較差的預后。臨床相關的報道較多，囊括了COPD患者各種程度的病情，患者的來源也各不相同，其院內病死率最低為20%，最高為80%[2]。為了進一步探討接受機械通氣的AECOPD患者院內病死率的影響因素，使相關疾病的治療水平得到進一步的提高，我們回顧性分析來我院進行有創機械通氣的99例AECOPD患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年7月～2013年3月期間來我院進行有創機械通氣的98例AECOPD患者的臨床資料。疾病診斷的參考依據為《慢性阻塞性肺疾病診治指南》。其中男71例，女27例；年齡最小42歲，最大85歲，平均年齡（67.2±11.5）歲；住院時間最短3 d，最長172 d，平均住院時間（26.4±4.9） d；上機時間最短3 d，最長67 d，平均上機時間（18.3±3.1） d。

1.2 研究方法

根據患者出院時的具體情況將其分為存活組（58例），死亡組（40例），本次研究中排除由于各種原因不能堅持治療而提前出院的患者。對以下各項指標在兩組患者間的差異進行比較：（1）年齡、性別、住院時間、機械通氣時間、病史、血清白蛋白、血氣分析（pH、PaCO2、PaO2）；（2）肺性腦病（n=59）、心腦疾病（n=84）、急性腎功能不全或消化道出血（n=20）、人工氣道方式[經鼻（n=70）、經口（n=23）、氣管切開（n=4）]、使用全身糖皮質激素（n=26）、使用制酸劑（n=33）、細菌培養陽性（n=65）、真菌培養陽性（n=34）及VAP（n=43）患者在各組間所占比例。

1.3 統計學處理

數據的處理分析使用的統計分析軟件為SPSS17.0。計量資料表示為均數±標準差，兩組間的比較使用t檢驗，計數資料表示為[n（%）]，兩組間的比較使用χ2檢驗。影響因素的篩選使用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響因素的單因素分析

死亡組患者的年齡、血清白蛋白水平明顯高于存活組患者，而急性腎功能不全或消化道出血、使用制酸劑、真菌培養陽性及VAP患者在該組所占的比例明顯高于存活組患者，兩組間差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者采用機械通氣進行治療后的院內病死率的危險因素為年齡、急性腎功能不全或消化道出血。見表2。

3 討論

國外研究表明，接受機械通氣的AECOPD患者的院內病死率約為25%，本研究結果中的院內病死率為40.82%，此結果明顯高于國外報道，推測其原因可能是我國缺乏豐富的總體醫療資源，基層醫療單位具有相對較低的AECOPD診治水平，如果COPD患者來自于農村或是城市的低收入人群則很可能具有較差的經濟狀況，患者沒有及時就診或者沒有及早接受機械通氣治療。有報道表明，與肺炎、心源性肺水腫等疾病的院內病死率比較，AECOPD的院內病死率較為相近，但是有一部分醫生或者患者對于長期機械通氣較為恐懼，直接導致延誤了最佳插管時機，使機械通氣治療成功率顯著的降低[3，4]。

本次研究結果表明，死亡組患者的年齡明顯高于存活組患者，兩組間差異具有統計學意義（P<0.05）。將其有統計學意義的各項因素進一步進行多因素Logistic回歸分析，結果表明，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者采用機械通氣進行治療后的院內病死率的危險因素為年齡、急性腎功能不全或消化道出血。患者的院內病死率受到年齡的影響較大，推測其原因可能是因為老年患者中COPD發生率較高，由于其具有較高的年齡，而大部分的器官系統功能儲備能力與年輕人比較明顯較低，而器官系統在患者承受急性加重的應激后容易造成功能不全或衰退，增加了患者的院內病死率[5]。本次研究中將患者以65歲為界限進行分組，其中年齡<65歲組及>65歲組的患者的病死率分別為32.26%（10/31）、44.78%（30/67），后者的病死率明顯較高。死亡組患者的血清白蛋白水平明顯高于存活組患者，兩組間差異具有統計學意義（P<0.05）。患者機體的營養狀態可以通過對白蛋白水平進行檢測得到很好的反映，在機體結構和各器官系統功能穩定性的維持過程中一定水平的白蛋白是非常重要的，并且疾病的嚴重程度會受到低白蛋白血癥的影響，是影響預后的一個重要的因素。患者的機體在AECOPD和機械通氣時處于高代謝狀態，機體能量消耗在靜息時表現出明顯增加，能量供給不足也是一個普遍存在的現象，主要是蛋白質分解代謝，導致低白蛋白血癥的發生[6]。

死亡組急性腎功能不全或消化道出血患者在該組所占的比例明顯高于存活組患者，兩組間差異具有統計學意義（P<0.05）。急性腎功能不全或者消化道出血為慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者采用機械通氣進行治療后院內病死率的危險因素。AECOPD患者的腎血管阻力由于低氧血癥的發生而出現增加，采取措施糾正低氧血癥后患者的腎血管阻力能夠在短時間內恢復，如果患者合并有高碳酸血癥則不能改善患者的腎血管阻力增加狀態，顯著增大了發生急性腎功能不全的風險。隨著患者年齡的增加，腎小球濾過率也呈現降低的趨勢[7，8]。本研究中對于急性腎功能不全發生有影響的因素有低氧血癥、高碳酸血癥和患者具有較高的年齡等，對于院內病死率造成一定的影響。在應激性潰瘍和消化道出血的預防和治療中使用制酸劑為一項重要的措施，有學者研究發現，胃內pH值會受到制酸劑的影響而出現上升，加大腸道菌群移位發生的幾率，使VAP的發生率顯著增加，升高了機械通氣患者病死率；機體胃內的酸度受到制酸劑和胃黏膜保護劑的影響發生改變，對于細菌在胃內的定植形成一定的影響，而不會明顯的影響上呼吸道細菌定植和VAP的發生[9]。而本次研究結果表明，死亡組中使用制酸劑的患者在該組所占的比例明顯高于存活組，兩組間差異具有統計學意義（P<0.05）。推測其原因可能是因為死亡組患者相比較存活組患者的病情更重，具有更高的消化道出血的發生率。

VAP是慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者采用機械通氣治療時較為常見的一種并發癥，有相關的報道表明，在ICU的院內感染并發癥中VAP位居第二，對于患者病死率有嚴重的影響，而且還顯著的延長了患者的機械通氣時間及住ICU時間[10]。本次研究結果表明，死亡組患者VAP發生率與存活組比較較高，兩組間具有顯著性差異（P<0.05），但是經過多因素Logistic分析中發現病死率的獨立危險因素中并不包括VAP。有學者研究發現，VAP組的病死率與對照組之間不具有顯著性差異，結果提示VAP的發生與接受機械通氣AECOPD患者院內病死率之間具有較為復雜的關系。死亡組患者的下呼吸道分泌物真菌培養陽性發生率明顯高于存活組患者，兩組間差異具有顯著性（P<0.05）。有報道表明，機械通氣、低蛋白血癥、使用廣譜抗生素的時間較長及糖尿病均為COPD患者發生肺部真菌感染的危險因素[11]。本次研究中所有的研究對象均為機械通氣的病例，大部分為低蛋白血癥患者，其中使用廣譜抗生素進行治療的患者占有相當大的比例，其使用的抗生素種類由1種到3種不等，雖然糖尿病患者只占有較低的比例，但是下呼吸道真菌分泌物培養陽性率仍然較高，提示使用機械通氣AECOPD患者下呼吸道發生真菌感染的幾率較大，會明顯增加院內病死率。

綜上所述，年齡及急性腎功能不全或消化道出血為AECOPD患者接受機械通氣后院內死亡的危險因素，應采取相應的措施進行干預使患者的預后得到顯著的改善。

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（收稿日期：2013-06-14）