程序化護理在導管溶栓治療下肢深靜脈血栓患者中的應用

[摘要] 目的 探討程序化護理在導管溶栓治療下肢深靜脈血栓患者中的應用。方法 選擇2011年12月～2012年12月在我科行導管溶栓治療下肢深靜脈血栓的患者78例，隨機分為觀察組（n=39）和對照組（n=39），分別采用程序化護理方法和常規護理方法護理，觀察兩組患者血栓溶解率、并發癥發生率及近期生存質量。結果 兩組患者血栓溶解率無統計學差異（P>0.05），并發癥發生率及近期生存質量均有統計學差異（P<0.05）。結論 程序化護理可以降低導管溶栓治療下肢深靜脈血栓患者并發癥發生率，改善患者近期生存質量。

[關鍵詞] 下肢深靜脈血栓；導管溶栓；程序化護理；生存質量

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）26-0093-03

導管溶栓是治療下肢深靜脈血栓的有效方法，具有藥物作用直接、用藥量少、避免手術相關并發癥等優點，高質量的圍手術期護理是確保溶栓治療效果的重要保證。2011年12月～2012年12月我院胃腸外科介入科采用動脈置管溶栓治療下肢深靜脈血栓患者78例，且將程序化護理方法運用于我科接受導管溶栓的患者，并與常規護理方法比較，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2011年12月～2012年12月在我科行導管溶栓的患者78例：男52例，女26例，其中髂股靜脈血栓形成38例，髂靜脈至腘靜脈血栓形成18例，股靜脈血栓形成22 例。分為兩組：觀察組39例，男28例、女11例，年齡45～73歲，中位年齡59歲；對照組39例，男24例、女15例，年齡47～71歲，中位年齡58歲。均經血管彩色超聲檢查明確診斷，為單側肢體血栓。兩組患者在性別、年齡、疾病嚴重程度方面比較差異均無統計學差異。

1.2 方法

在告知患者導管溶栓的相關知識及潛在風險后，嚴格按照操作流程標準操作，兩組患者均在DSA下采用Seldinger技術穿刺健側股靜脈，造影提示健側髂靜脈及下腔靜脈通暢，植入通用型下腔靜脈濾器。兩組均泵入尿激酶。對照組按常規方法護理，即術前三查七對，術中建立靜脈通路，心電監護，配合醫師手術。術后遵醫囑泵入尿激酶。觀察用藥反應及病情變化。觀察組在常規護理的基礎上進行程序化護理干預，對患者進行全面護理評估，制定出個體化護理方案，依照方案實施護理。具體方法如下。

1.2.1 術前護理 ①護理評估：術前對患者進行全面系統的護理評估，了解患者的病因、生活習慣、心理狀態、文化程度、經濟情況等。②個體化告知：針對患者文化程度及接受能力的不同，采用不同措施，詳細介紹該病的發病原因、影響因素、發展轉歸、不同治療方法的優缺點、所能達到的效果及可能出現的并發癥。③心理護理：適當鼓勵患者，幫助患者消除不良情緒，樹立戰勝疾病的信心。使其能夠樂觀地接受手術。④患肢護理：術前進行專科護理宣教，保持患肢皮膚干燥，注意患肢保暖，避免冷、熱刺激，禁止按摩患肢。

1.2.2 術中護理 ①發現并及時處理異常情況：備好急救藥品，建立靜脈通路，連接心電監護，密切監測生命體征，尤其是血氧飽和度，一旦發現異常，立即報告手術醫師，及時處理。②術中配合：術中器械護士要非常熟悉手術步驟，了解各種濾器型號，給術者確認后方可使用。使用中嚴格執行無菌操作原則，熟練配合術者。③做好防護：術中嚴格做好醫護人員及患者的防護工作，用鉛衣覆蓋患者的非投射部位，減少對患者的輻射。

1.2.3 術后護理 ①患肢護理：囑患者將患肢抬高30°，絕對制動24 h，禁止在腘窩處持續長時間墊枕，以免影響靜脈回流，形成新的血栓。切勿按摩患肢，避免劇烈運動，以免引起栓子脫落致肺栓塞。定時觀察患肢的顏色、溫度、感覺、有無腫脹及穿刺點滲血情況。②導管護理：因溶栓導管和動脈鞘管管徑較粗，置管時間較長且持續滴注抗凝藥物，容易發生導管相關并發癥，如導管脫落、移位、出血、阻塞和感染等問題。所有管道連接盡可能采用螺紋接頭，或橋接一個安全接頭，定期檢查導管連接，尤其注意加強夜間巡視，防止脫落。透明敷貼及彈力繃帶妥善固定導管，減少患肢活動，定期核對導管體外長度，加強宣教，使患者及家屬參與保護導管，發現敷料潮濕、松動及時處理，降低導管移位風險。采用U型固定導管法，定期檢查導管是否通暢，發現堵塞，及時沖洗通暢，防止導管打折與阻塞。③無菌操作：更換敷貼時嚴格無菌操作，嚴格消毒導管尤其是外露部分導管，防止污染。一旦發現感染，及時使用抗生素。④并發癥的護理：密切觀察患者的生命體征，注意患者是否存在腹痛或便血等情況，檢測凝血功能，確定是否存在出血傾向，以指導調整藥物劑量。由于<3 mm的血栓可透過濾網造成肺栓塞，因此術后應定期詢問患者是否有胸悶、心慌、氣息短促等癥狀，做好搶救準備。

1.2.4 出院注意事項及隨訪 ①健康的生活方式，指導患者養成健康生活習慣，包括合理飲食，保持大便通暢，堅持每天散步半小時以上，避免久站、久坐，每天睡前溫水泡腳，戒煙、酒。②患肢保護，避免皮膚損傷，活動時穿彈力襪，術后3個月內避免負重。③遵醫囑規律服用抗凝藥物，并定期復查凝血功能，若發現皮膚色澤改變，皮下或鼻腔出血，患肢腫痛等癥狀及時就診。④出院后每周隨訪1次，隨訪滿1個月后，每個月隨訪1次。

1.3 療效評價

1.3.1 溶栓效果評價 通過造影評價溶栓效果，參考Porter和Moneta標準，將患肢深靜脈分為8段（下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、近側股淺靜脈、遠側股淺靜脈、胭靜脈及小腿深靜脈）分別評分：靜脈完全通暢為0分，部分通暢為1分，完全阻塞為2分，8段血管評分相加為總溶栓評分。溶栓率=（溶栓前總評分-溶栓后總評分）/溶栓前總評分×100%。

1.3.2 生存質量評價 采用生存質量表（SF-36）評估患者的生存質量。主要包括心理健康、軀體功能、疼痛、社會功能、生命活力。各項觀察指標得分范圍均為0～100分，得分越高表示健康狀態越好。78例患者均在出院1個月后隨訪時由患者親自填寫問卷，統一進行分析評價。

1.4 統計學方法

應用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血栓溶解情況

兩組患者無死亡和癥狀性肺動脈栓塞發生，觀察組溶栓率為（67.9±6.1）%，對照組溶栓率為（64.7±7.2）%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發癥的發生情況

兩組患者術后未出現嚴重并發癥，觀察組共出現4例并發癥，2例穿刺部位少量出血，1例下肢血腫，1例牙齦出血。對照組共出現12例并發癥，2例穿刺部位少量出血，2例下肢血腫，1例牙齦出血，2例肉眼血尿，2例導管堵塞，1例導管脫落，2例靜脈炎。兩組患者并發癥的發生情況比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者近期生存質量情況

通過SF-36生存質量表進行評分。觀察組與對照組患者在心理健康、軀體功能、疼痛、社會能力及生命活力方面均有統計學差異。即兩組患者近期生存質量比較有統計學差異（P < 0.05），見表3。

3討論

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是臨床常見的血管疾病，近年來DVT的發病率呈上升趨勢[1]。DVT的理想治療目標是迅速疏通阻塞部位，恢復靜脈血流，保護靜脈瓣功能，降低血栓脫落風險，預防新發血栓形成[2]。治療DVT的傳統方法有很多種，均存在一定的爭議。近年來，血管介入治療的優越性日益凸顯，經導管直接溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）的溶栓成功率較高，已獲得廣泛認可[3]。

程序化護理是指將繁雜的護理工作程序進行重新設計、整合、排序，強化過程管理，提高護理質量與效率的護理方法。程序化護理可以對患者進行全方位評估，客觀評價患者的身心健康狀況，在患者獲得心理支持的同時獲得相關健康知識，提高其認知能力，減輕心理負擔，減少術后并發癥，增強患者對疾病的預防意識，降低復發率，減輕痛苦，從而提高患者生存質量。程序化護理已逐步運用于臨床護理工作。

本研究對39例行CDT 的DVT患者實施程序化護理，對操作中可能出現的并發癥進行總結，并查閱相關研究報道，結合患者實際情況，制定適合患者的程序化護理方案，觀察患者血栓溶解率、并發癥發生率及近期生存質量，并與39例接受常規護理的患者進行比較。結果顯示：兩組患者血栓溶解率無統計學差異（P>0.05），并發癥發生率及近期生存質量均有統計學差異（P<0.05），這表明程序化護理可以降低導管溶栓治療下肢深靜脈血栓患者并發癥發生率，改善DVT患者近期生存質量。李海燕等[4]通過對80例深靜脈血栓患者的護理，認為術前加強患肢護理，術后加強溶栓導管的護理，做好溶栓藥物使用后的觀察和護理，可以減少并發癥的發生。喬翠云等[5]、邵云巧[6]將程序化護理應用于介入溶栓患者，發現程序化護理后的患者生存質量明顯提高，與本研究結果相似。目前程序化護理應用于其他學科及疾病的報道越來越多，護理效果較為滿意[7-9]。程序化護理的廣泛開展和應用，一方面減少了患者術后并發癥，提高了其生存質量，另一方面可以提高護士的工作效率、業務素質和自身修養，進一步提高護理質量。

綜上所述，針對接受CDT 的DVT患者采用程序化護理，關注DVT患者術前、術中及術后的各個護理環節，可以明顯減少并發癥的發生，提高DVT患者的生存質量。程序化護理使護理工作更有針對性，護理過程更加合理，護理結果更為滿意，值得臨床廣泛推廣。

[參考文獻]

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[4] 李海燕，王敏，李琴，等. 持續動脈置管溶栓治療下肢缺血性疾病的觀察與護理[J]. 中華護理雜志，2012，47（1）：28-30.

[5] 喬翠云，王竹君，蘭桂云，等. 程序化護理對下肢深靜脈血栓介入溶栓患者生存質量的影響[J]. 介入放射學雜志，2011，12（20）：1007-1009.

[6] 邵云巧. 綜合程序化護理干預對介入溶栓深靜脈血栓患者生存質量的影響[J]. 中國保健營養，2012，8（1）：731-732.

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[8] 吳雪梅，劉麗. 程序化護理在老年患者淺靜脈留置針護理中的應用[J]. 中國現代醫生，2013，51（13）： 97-99.

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（收稿日期：2013-06-28）