頸前路減壓鈦網植骨鋼板內固定在無骨折脫位型頸髓損傷中的應用

[摘要] 目的 探討無骨折脫位型頸髓損傷的病因、臨床表現、診斷和治療。 方法 對80例采用頸前路減壓鈦網植骨前路鋼板內固定手術治療的無骨折脫位型頸髓損傷患者進行回顧分析，并觀察近期療效。 結果 80例患者術后隨訪5～35個月，平均11.5個月，手術固定節段均獲得骨性融合，內固定無松動、斷裂，術后MRI檢查顯示椎管容積擴大，頸髓受壓緩解，所有患者均有不同程度恢復。 結論 早期診斷及手術治療無骨折脫位型頸髓損傷可以明顯獲得脊髓的功能恢復效果。

[關鍵詞] 頸椎；無骨折脫位型脊髓損傷；減壓術

[中圖分類號] R651.21 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）26-0135-02

無骨折脫位型頸髓損傷作為一種特殊類型的頸脊髓損傷，易被漏診或誤診，從而延誤治療。隨著臨床觀察的深入，我們對無骨折脫位型頸髓損傷的認識也逐漸提高。自2006年9月～2012年9月共收治此類損傷80例，其中80例采用頸椎前路椎管減壓利用鈦網容納自體松質骨進行椎間融合，同時使用鈦鋼板固定以增強椎間的穩定性，通過臨床及影像學觀察，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組無骨折脫位型頸髓損傷病例共80例，其中男56例，女24例，年齡25～68歲，平均48歲；受傷至就診時間3 h～2周，平均7 d。

1.2 損傷原因

本組病例中，交通傷50例，墜落傷12例，跌傷18例；受傷機制：頸椎過伸傷54例，屈曲傷22例，機制不詳4例。

1.3 臨床表現

本組病例受傷前均無明顯神經系統癥狀，傷后均表現不完全性脊髓損傷。額面部皮膚軟組織挫裂傷，頸部活動受限，四肢及軀干不同程度感覺障礙，四肢肌力減退，病理征陽性等上運動神經元損傷體征。有18例表現為典型的中央灰質損傷綜合征，14例表現為脊髓半切損傷綜合征。

1.4 影像學資料

根據X線和CT檢查無骨折脫位現象，但可以發現頸椎退行性變、頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化、頸椎間盤突出等基礎性疾病，MRI則可發現椎前間隙積血，相應節段脊髓T2加權像呈高信號改變。

1.5 治療方法

入院后立即予頸托制動，傷后8 h內就診者給予甲基強的松龍（MP）沖擊治療（第1 h 30 mg/kg，15 min內滴完，45 min后5.4 mg/（kg·h）靜脈滴注，維持23 h）。術中行椎體次全切減壓前30 min使用MP1 000 mg快速靜滴（15 min內滴完），術后當天再給予1 000 mg正常速度靜滴，以后每日遞減200 mg至200 mg，最后給予80 mg/d，維持2～3 d停藥。受傷后48 h內手術52例，7～14 d手術28例。術前根據MRI脊髓內高信號的范圍，行單節段前路減壓鈦網植骨前路鋼板內固定55例，兩個節段前路減壓鈦網植骨前路鋼板內固定25例。術后予脫水劑、營養神經藥物、高壓氧等治療，頸托制動3個月。

1.6 手術操作

經鼻或口腔氣管插管全麻。患者取仰臥位，左側頸前橫弧形或斜行切口，擴大軟組織松解范圍，經頸前入路將頸動脈鞘向外側拉開，食道和氣管向內側拉開。顯露椎體前方，切除椎間盤，次全切除椎體及后縱韌帶，解除脊髓壓迫，恢復硬膜囊的搏動。按骨槽大小選擇適當直徑和長度的鈦網，利用椎體次全切的自體骨填充鈦網內，植入開槽減壓區內，將長短合適的AO頸椎前路鎖定鋼板固定于開槽減壓區上下方的椎體上，并將其鎖緊。透視后常規關閉切口。

1.7 觀察指標及評價標準

觀察所有患者術后近期療效及脊髓功能Frankel分級[1]情況。

2 結果

所有患者均獲隨訪，時間5～35個月，平均11.5個月，手術固定節段均獲得骨性融合，內固定無松動、斷裂，術后MRI檢查顯示椎管容積擴大，頸髓受壓緩解，所有患者均有不同程度恢復。脊髓功能Frankel分級見表1，典型病例見圖1。

3 討論

3.1 無骨折脫位型頸髓損傷的損傷機制

無骨折脫位型脊髓損傷的主要臨床特征為X線片未見頸椎骨折及脫位，而患者卻出現明顯脊髓損傷的癥狀與體征[2]。其直接損傷的原因多為交通事故、高處墜落、體育運動、摔跤等。各種暴力形式都可能造成這種損失，其機制可分為以下幾種：①過伸性損傷：多見于高速行駛的汽車急剎車及撞車時。由于慣性力的作用，額部遭受來自正前方的撞擊，而使頭頸向后過度仰伸。頸椎過度仰伸必將引起椎體間前縱韌帶自椎間盤和椎體附著處撕裂，暴力消失后，椎旁及頸周圍肌肉的彈性作用致移位節段迅速復位，因而，損傷后X線片通常表現不出骨關節異常征象[3]。②屈曲性損傷：小兒在頸椎屈曲性損傷中較為多見，損傷一剎間椎體向前移位造成脊髓損傷，瞬間肌肉收縮使損傷水平的上位頸椎節段向后跳躍復原位，故X線片可以顯示正常征象。③縱行牽拉性損傷：這種損傷在臨床上很少見，可見于異常分娩的新生兒。意外的強力牽拉超出頸髓延伸的生理解剖極限，出現前部牽拉后部壓擠撞擊椎弓后壁致脊髓損傷。④缺血性損傷：各種損傷外力都可以引起脊髓挫傷或血流阻斷，引起脊髓變性壞死。

3.2 MRI檢查對頸椎及頸髓損傷的價值

X線檢查和CT檢查不能發現無骨折脫位現象，但可發現頸椎退行性變、頸椎管狹窄等基礎性疾病。MRI檢查不僅能顯示椎體周圍軟組織的各種變化、椎管狹窄程度及脊髓受壓的形態等改變，且早期能觀察到脊髓損傷的病理變化和范圍，頸椎原有病變的位置和范圍與脊髓損傷的位置和范圍基本一致[4]。MRI是唯一可降低無骨折脫位的誤診率且對確定其病理基礎起關鍵作用的方法，有利于制定治療方案，是診斷和治療必不可少的依據[5]。

3.3 甲強龍在頸髓損傷中的使用

傷后8 h內大劑量甲強龍沖擊治療（MP）具有強大的抗炎、抗氧化、穩定生物膜等作用[6]，可明顯減輕脊髓水腫，維持脊髓血運，減少細胞內鈣的積聚，促進能量代謝，提高神經系統興奮性和抑制炎癥反應，使患者術后近期功能得以迅速恢復，減少進一步損害，同時減輕全身炎癥反應，使患者主觀感覺舒適，內臟器官功能紊亂的發生幾率和程度均減輕，促進患者全面恢復。為了防止MP大劑量連續使用停藥后反跳現象，避免醫源性的二次損傷，提高療效，延長MP使用的時間，并逐減用藥量，一般為術后連用5～7 d。

3.4 手術指征

目前對無骨折脫位型頸髓損傷的治療從傳統非手術治療發展到如今的手術治療，多數作者主張應早期手術治療[7]。因為手術減壓可以減輕脊髓水腫、降低脊髓內壓力，改善脊髓的血液循環，避免或減輕脊髓的繼發損害，為神經功能的恢復創造良好的條件[8]。本組資料手術治療所有患者頸髓神經功能均有不同程度恢復。因此本作者認為，對診斷明確為無骨折脫位型頸髓損傷的患者應均建議手術治療。

3.5 手術方式的選擇及手術時間

雖然本組資料中采用的方式均為前路頸椎椎體次全切減壓鈦網植骨前路鈦鋼板內固定術，頸前路椎體次全切術能夠較好地恢復和維持頸椎的生理弧度。鈦網植骨聯合前路鈦鋼板內固定具有更為及時的穩定效果，也能夠長期維持其高度和生理曲度，而且所采用的植骨均為椎體次全切的自體骨，不需要另行取自體骨，減少了患者的痛苦及并發癥的發生[9]。但是并不意味這是唯一的術式，在臨床工作中，應當根據患者的具體情況靈活應用。對于發育性頸椎管狹窄、多節段退變性頸椎管狹窄、多節段或廣泛的后縱韌帶骨化等，可以考慮后路椎管減壓手術。對于局限性脊髓腹側的壓迫，如椎間盤突出、孤立性的后縱韌帶骨化等，則以選擇前路減壓為宜[10]。目前多數作者主張早期手術治療，傷后3 d內手術不僅可以促使功能恢復，還可以減少相應的并發癥[11]。

本文認為根據術前脊髓T2加權像呈高信號改變的范圍，是決定前路行單節段前路減壓還是兩個節段前路減壓范圍的關鍵。術中需要切除后縱韌帶，并徹底減壓，為脊髓的恢復創造條件。早期診斷及手術治療無骨折脫位型頸髓損傷可以明顯獲得脊髓的功能恢復效果。

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（收稿日期：2013-05-22）