高頻超聲在腹股溝疝鑒別診斷中的臨床價值

[摘要] 目的 探討高頻超聲在腹股溝疝診斷及鑒別診斷中的臨床價值。 方法 用高頻超聲于仰臥位及站立位時探測腹股溝疝情況，確定疝的發病部位，觀察疝囊的外形、走向、與腹股溝韌帶的關系、與精索的關系、與腹腔相通處、與陰囊的關系、疝囊頸與腹壁下動脈的關系。 結果 112例腹股溝疝全部經手術證實，其中斜疝98例，直疝6例，股疝8例。術前超聲檢出110例，檢出率98.2%（110/112），漏診1例，占0.9%（1/112），誤診1例，占0.9%（1/112）。 結論 高頻超聲能對腹股溝疝的類型作出較準確的鑒別，并能確定疝內容物、疝是否有嵌頓絞窄，還能將腹股溝疝與其他腹股溝區包塊作出準確鑒別，可作為腹股溝疝首選影像學檢查手段。

[關鍵詞] 高頻超聲；腹股溝疝；鑒別診斷

[中圖分類號] R656.21 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0088-03

腹股溝疝通常可分為斜疝、直疝、股疝[1]。以腹股溝斜疝最常見，約占腹股溝疝的95%。腹股溝疝多發于男性，男女發病率之比約為15∶1，以右側多見，但股疝多發生于女性。腹股溝疝以往根據臨床癥狀和體征作出診斷，缺乏客觀依據，且對疝內容物的性質判斷較難。不同類型的腹股溝疝，手術時常需選擇不同的切口位置及手術方法，因此對不同腹股溝疝的術前鑒別顯得極為重要。本文對在我院手術并于術前進行高頻超聲檢查的112例腹股溝疝患者進行回顧性分析，以探討高頻超聲在腹股溝疝鑒別診斷中的應用。

1資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2012年12月于我院經手術證實為腹股溝疝的患者112例，并且術前均行高頻超聲檢查。其中斜疝98例，直疝6例，股疝8例。男100例，女12例。年齡4個月～75歲。

1.2 檢查方法

使用西門子Sequoia512、GE Voloson730、邁瑞DC-6型彩超診斷儀，高頻探頭頻率5～10 MHz。檢查時取仰臥位，充分暴露外陰部及腹股溝區，將高頻探頭置于腹股溝區，確定疝的發病部位，觀察疝囊的外形、走向、與腹股溝韌帶的關系、與精索的關系；向上掃查尋找疝囊與腹腔相通處、觀察疝囊頸與腹壁下動脈的關系；向下掃查陰囊，檢查疝囊與陰囊的關系。再囑患者屏氣后或站立位掃查，觀察疝內容物有無滑動，平臥后可否完全回納入腹腔，在檢查時要注意與健側進行對照。

1.3觀察指標

觀察超聲檢出率、疝內容物的超聲表現。

2 結果

2.1 超聲檢出率

經手術證實為腹股溝疝的患者112例，斜疝98例，直疝6例，股疝8例。術前超聲檢出110例，檢出率98.2%（110/112）。漏診1例，占0.9%（1/112），漏診的1例為斜疝并隱睪患者，術前超聲檢出隱睪，漏診了斜疝。該病例為易復性疝，檢查時斜疝已回納入腹腔，檢查出隱睪而忽略了對斜疝病史的問診。誤診1例，占0.9%（1/112），該病例為股疝患者，誤診為斜疝，誤診原因為對股疝、股環的位置、股疝疝囊的走向認識不足所致。

2.2超聲表現

疝內容物81例為大網膜，30例為腸管，1例為腸管及卵巢。本組病例中6例為嵌頓性疝。疝內容物因多樣化、復雜化呈現不同的聲像圖表現[2]。疝內容物為大網膜時，包塊呈實性，回聲高低不均[3]（圖1）。疝內容物為腸管時，可顯示腸壁結構，腸腔內見液性無回聲區、氣體樣強回聲及腸內容物雜亂回聲光點（圖2），加壓探查后腸管的形態位置有改變，可見腸蠕動，彩色血流可探及腸壁上星點狀、短線狀的血流信號。嵌頓絞窄時疝塊常突然增大，并伴有明顯疼痛，疝內容物平臥或用手推送不能回納，疝內容物周邊可見多少不等滲出液（圖3），其內很少探及血流信號，疝內容物為腸管時，腸管蠕動不明顯，腸壁增厚（>4 mm），腸管內含有大量液體，腹腔內腸管擴張。

3 討論

腹股溝疝是臨床常見的外科疾病。腹股溝疝包括腹股溝斜疝、直疝、股疝。腹股溝斜疝從腹壁下動脈外側的腹股溝管內環突出，向內、向下、向前斜行經過腹股溝管，再穿出腹股溝管外環，并可進入陰囊，好發于兒童及青壯年男性。直疝則從腹壁下動脈內側的直疝三角由后向前突出，不經過內環，也不進入陰囊，好發于老年男性。股疝由疝囊通過股環，經股管向卵圓窩突出而形成，好發于中老年經產婦女，股疝容易嵌頓，一旦嵌頓，可迅速發展為絞窄性疝[4]。術前明確腹股溝疝類型能夠有目的指導術者尋找疝口，縮短手術時間，減少并發癥。

典型的腹股溝疝具有疝環、疝囊、疝內容物及疝外被蓋四部分。疝環是腹壁筋膜缺損的部位，疝囊自此環突出于腹壁之外。疝囊是腹膜壁層從疝環處向外突出形成的囊袋，在疝環處與腹膜相連的部位稱疝囊頸，其他擴大部分通稱疝囊。疝內容物與疝的部位有關，也取決于腹腔內臟器的活動程度，小腸或大網膜因活動度大，為最常見的疝內容物。盲腸、闌尾、升結腸、乙狀結腸、膀胱、卵巢、輸卵管等也可能成為疝內容物。疝外被蓋是疝囊外各層組織的總稱，根據疝的部位和解剖結構而有所不同，通常為筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚[5]。高頻超聲可較清楚地顯示疝的四個部分，根據聲像圖表現判斷內容物為大網膜或腸管。疝內容物為大網膜時，表現為實性中等或稍強回聲團塊，邊界欠清。疝內容物為腸管時，可顯示腸壁結構，腸腔內見液性無回聲區、氣體樣強回聲及腸內容物雜亂回聲光點，可見腸蠕動，彩色血流可探及腸壁上星點狀、短線狀的血流信號。

臨床上根據疝的還納性和病理改變將其分為易復性、難復性、嵌頓性和絞窄性四種[6]。易復性疝是指疝內容物容易還納復位的疝，疝塊大小可隨患者體位改變或腹壓增減而變化，臨床較易確診，超聲檢查過程中可見明顯疝內容物滑動現象。難復性疝是指因疝囊和疝內容物之間有粘連，或因疝內容物脫出過久，脂肪沉積和疝內容物過多，使疝塊難以復位的疝。嵌頓性疝常發生于強力勞動或排便等腹內壓驟增時，表現為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛及觸痛，平臥或用手推送不能回納。嵌頓性疝進一步發展至腸壁動脈血流障礙階段，即為絞窄性疝。嵌頓性疝及絞窄性疝實際上是一個病理過程的兩個階段，臨床上很難截然區分。嵌頓性疝及絞窄性疝是急待外科緊急處理的腹股溝疝。根據聲像圖表現可提示有否嵌頓或絞窄。嵌頓絞窄時疝塊常突然增大，并伴有明顯疼痛，疝內容物平臥或用手推送不能回納，疝內容物周邊可見多少不等滲出液，其內很少探及血流信號，疝內容物為腸管時，腸管蠕動不明顯，腸壁增厚（>4 mm），腸管內含有大量液體，腹腔內腸管擴張。

斜疝、直疝、股疝在高頻超聲圖像上有明顯不同，可通過以下鑒別。①疝囊的外形不同。斜疝呈橢圓形或梨形，上部呈蒂柄狀；直疝呈半球形，基底較寬；股疝通常較小，呈半球形，基底部較窄。②疝囊的走向不同。斜疝的走向與腹股溝管走向一致，由外上向內下斜行走向；直疝呈由上向下垂直走向；股疝呈由上向下垂直走向或環繞腹股溝韌帶呈“U”型。③疝囊與腹腔相通處不同。斜疝的疝囊于腹股溝管內口處與腹腔相通；直疝的疝囊于直疝三角處與腹腔相通；股疝的疝囊于腹股溝韌帶后方股環處與腹腔相通；④疝囊與陰囊關系不同。斜疝患者疝囊位于陰囊外上方，可進入陰囊；直疝患者疝囊位于陰囊上方，不進入陰囊；股疝患者疝囊位于陰囊外側，不進入陰囊。⑤疝囊與腹股溝韌帶的關系不同。斜疝疝囊位于腹股溝韌帶的上方，兩者走向近乎平行；直疝疝囊位于腹股溝韌帶的內上方，疝囊與腹股溝韌帶呈“V”形；股疝疝囊位于腹股溝韌帶的前方，股疝頸部位于腹股溝韌帶的后方，走向環繞腹股溝韌帶，兩者呈“U”形。⑥疝囊與精索的關系不同。斜疝患者精索位于疝囊后方；直疝患者精索位于疝囊前外側；股疝患者精索位于疝囊內上方。⑦疝囊頸與腹壁下動脈的關系不同。腹壁下動脈的體表投影為腹股溝韌帶中、內1/3交界處與臍的連線。斜疝疝囊頸位于腹壁下動脈的外側；直疝疝囊頸位于腹壁下動脈的內側；股疝疝囊頸位于腹壁下動脈近端的內下方。

腹股溝疝需與鞘膜積液、腹壁脂肪瘤、腫大淋巴結、隱睪鑒別。鞘膜積液時高頻超聲很容易顯示腹股溝管或陰囊內的無回聲液體而與疝內容物所致陰囊腫大區分開來。腹壁脂肪瘤位置較為表淺，呈扁圓形，內部以較均勻低回聲多見，也可呈高回聲欠均勻，無疝囊頸，不與腹腔相通。腫大淋巴結通常表現為邊界清晰的圓形或橢圓形低回聲結節，邊界清楚，有完整的包膜，周邊皮質為低回聲區，中心髓質區為窄條狀強回聲，部分淋巴結可見凹陷的淋巴結門。腹股溝區隱睪可于腹股溝管內探查到均勻一致的橢圓形睪丸回聲，且一側陰囊空虛，可作為與腹股溝疝鑒別診斷要點。

綜上所述，高頻超聲能對腹股溝疝的類型作出較準確的鑒別，并能確定疝內容物、疝是否有嵌頓絞窄，還能將腹股溝疝與其他腹股溝區包塊作出準確鑒別。可作為腹股溝疝首選影像學檢查手段[7]。

[參考文獻]

[1] 張酈. 高頻超聲對腹股溝斜疝的診斷價值分析[J]. 醫學影像學雜志，2012，22（2）：297.

[2] 何小梅，樊文峰. 高頻超聲診斷腹股溝腫塊的研究[J]. 中國超聲醫學雜志，2004，20（6）：440.

[3] 李海紅. 超聲鑒別診斷腹股溝腫塊價值的體會[J]. 中國臨床醫生，2012，40（12）：55.

[4] 肖嵐，肖觀寶，王梅鳳，等. 高頻超聲診斷股疝的臨床價值[J]. 中外醫療，2010，31：177.

[5] 吳在德，吳肇漢. 外科學[M]. 第6版. 北京：人民衛生出版社，2003： 407-419.

[6] 林有志，陳一萍. 腹外疝的超聲表現及臨床價值[J]. 中國超聲診斷雜志，2004，5（12）：953.

[7] 仲光熙，姜玉新. 腹股溝疝的超聲診斷[J]. 中國醫學影像技術，2003， 19（6）：776.

（收稿日期：2013-04-23）