空心螺釘治療肩關節脫位合并肱骨大結節骨折32例

[摘要] 目的 觀察肩關節脫位伴肱骨大結節撕脫骨折空心螺釘治療的臨床效果。 方法 對32例肩關節脫位伴肱骨大結節撕脫骨折的患者，選用臂叢麻醉下行手法復位，腫脹消退后采用切開復位空心螺釘植入固定治療。 結果 術后隨訪6～18個月，平均12個月。術后患肢功能、肩關節的活動范圍以及解剖關系恢復。 結論 肱骨大結節撕脫骨折肩關節脫位復位后，骨折移位明顯者應采用手術治療，給予切復內固定術加肩袖修復治療，空心螺釘具有固定全面、牢靠，且能夠早期行肩關節功能活動，能使肩關節功能得到最大程度的恢復。

[關鍵詞] 肩關節脫位；肱骨大結節骨折；空心螺釘

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0156-02

肱骨大結節骨折合并脫位有局部疼痛、腫脹、肩關節活動障礙等臨床表現，移位明顯者，可捫及異常活動及骨擦音等。該骨折情況較為常見，多為急性肩關節脫位造成，約占肩關節脫位患者的30%左右[1]。隨著社會的發展，近年來本病有所增加，2006年3月～2010年3月采用空心螺釘治療肱骨大結節骨折32例，收到較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年3月～2010年3月為我院骨科病區肩關節脫位合并肱骨大結節骨折患者，共32例，男27例，女5例，年齡23～62歲，平均（39±1.2）歲，全部病例均攝有肩關節正位片及穿胸位片。其中交通傷11例，體育運動傷12例，生活傷6例，墜落傷3例。均為肱骨大結節撕脫骨折，創傷至手術時間0～7 d，平均3 d。

1.2 治療方法

內固定材料選用3.5 mm鈦質空心螺釘。術前均在臂叢麻醉下行肩關節脫位整復術，手法復位成功，肱骨大結節骨折移位程度大于1 cm。待患肢充分消腫后擇期手術治療。全身麻醉或臂叢神經麻醉，體位采用仰臥位，墊高患肩，或者采用沙灘床臥位。在肩關節前外側取長約4 cm的切口，逐層切開皮膚、游離皮下組織，電凝止血，鈍性分開三角肌，顯露出肱骨大結節，用小點狀復位鉗或者布巾鉛行骨折臨時復位固定，克氏針固定復位骨塊，依骨折塊的大小采用1～2枚空心釘固定，合并肩袖損傷5例均予以修補，C型臂下透視復位情況，被動活動肩關節無活動受限。術后第3天三角帶懸吊固定，囑患者取半坐位。1周內行肱二頭肌能鍛煉，肩關節功能鍛煉暫時不進行。1 周起開始被動活動約40°。術后8周行X線片骨折線模糊，加強功能鍛煉。約12～14周攝X線片骨折愈合，逐步增加大訓練力量和范圍。

1.3 療效判斷標準

采用Neer肩關節百分評分標準進行評分，評分項目：功能、疼痛、活動度、解剖復位四個方面分別進行[2]：功能30分，疼痛35分，解剖復位10分，活動度25分；分級標準： 90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70 分為差。

2 結果

術后對32例患者隨訪，時間6～18個月，平均12個月。隨訪期間，患者未出現傷口感染，螺釘未出現松動，平均愈合時間為6.2個月，療效判斷標準以隨訪期間患者肢體功能恢復情況結合不同時期的X線片，進行綜合判斷。見表1。患者采用空心螺釘治療效果肯定，功能、疼痛、解剖復位、肩關節活動范圍及各項指標基本恢復正常，優良率均達到80%以上，效果值得肯定。

3 討論

肩關節由肱骨、肩胛骨、鎖骨及其附屬結構組成，共有6個部分構成了肩關節復合體，在整個肩部運動中，除盂肱關節本身外，肩鎖關節在冠狀面的活動范圍約30°，胸鎖關節約40°，鎖骨的軸向旋轉活動約30°，肩胛骨在冠狀面的旋轉約60°，肩胛骨在水平面的前屈和后伸活動范圍約40°，由于肩關節的解剖特點所決定，肩關節在最大外旋位外展上舉和90°內旋位前屈上舉活動最終都可達到肩關節的最大上舉位。另外肩部的上舉活動也有脊柱運動的參加，當單臂外展上舉達到上肢與軀干夾角180°時，肩關節的符合運動僅占150°～155°，脊柱向對側代償性側彎構成了剩下的25°～30°。肩關節的活動范圍有前屈、后伸運動，外展與內收，上舉和下降，內旋及外旋，肩關節在水平面內的后伸和前屈活動。肱骨頭和肩胛盂之間的基本運動形式有滾動、滑動、旋轉及漂浮運動。

肱骨頭的血供主要由腋動脈發出的分支供給營養，故肱骨的頭的學運好壞直接影響著治療結果的判斷和治療方法的選擇。腋動脈的分支有旋肱前動脈及旋肱后動脈，肱骨頭的血供主要靠旋肱前動脈供給，旋肱后動脈支配少部分肱骨頭的學運，并且二者在肱骨頭內有吻合支，故在肩關節手術時要特別注意肩關節周圍的血供，避免損傷這些血管。

肩關節是人體中最靈活的關節，但同時也是最不穩定的關節。肩關節的組成有6個關節：分別是肩肱關節 、肩鎖關節、盂肱關節、喙鎖關節、胸鎖關節和肩胛與胸壁間關節，因為肱骨頭較大呈球形，肩關節由肱骨頭和肩盂構成，是典型的球窩關節，其活動有前屈、后伸、內收、外展、旋內、旋外、環轉活動，關節盂只接觸肱骨頭約1/3左右。因此，肩關節的活動度是全身最大的，且肩關節的關節囊相對松弛。正是因為肩關節的解剖學特點[3，4]，所以肩關節在遭受創傷后，特別容易發生肩關節的脫位，并且在臨床上是特別常見的脫位之一。

肩關節脫位的類型有4種，分別是前脫位（最常見）、后脫位、上脫位和下脫位等，前脫位的發生率約占肩關節脫位的95%左右，前直接外力可以造成肱骨頭脫位，主要的發生機制是肩外展，后伸伴外旋的外力，由于肱骨頭的頂壓，造成肩關節周圍的韌帶和關節囊的損傷，若外力不減可使肱骨頭向前方移位，此型脫位多合并肩袖的損傷和肱骨大結節的撕脫骨折。

肩關節的急性前脫位臨床表現為肩部疼痛、畸形、活動受限，患者常以健手扶持患肢前臂、頭傾向患側以緩解疼痛癥狀，上臂處于輕度外展、外旋、前屈位，肩部失去圓鈍平滑的輪廓，形成典型的方肩，患肩呈彈性固定狀態位于外展30°，試圖任何方向的活動都可引起疼痛加重。觸診肩峰下空虛，常在喙突下、腋窩部位觸到脫位的肱骨頭，患肩不能內旋、內收。當患者手掌放在對側肩上，患側肘關節不能貼近胸壁。

肩關節脫位的復位方法有以下幾種：，是常用的復位方法是Hippocratic復位法，操作簡單、方便，一人操作即可，患者采用仰臥位，醫生站患肩旁，醫生用靠近患者肩部的足蹬在患肩的腋下側胸處，雙手順勢牽引患者腕部，漸漸的加大牽引力量，同時輕微內旋、外旋上肢，解脫肱骨頭與盂的絞鎖并逐漸內收上臂。此時可明顯感到脫位的肱骨頭復位引起的復位響聲和滑動感，查看患肩部外形恢復飽滿，查搭肩試驗（-），復位成功，其他的復位方法有Stimson法、Kocher法等，復位一旦成功，立即拍X線片復查，再次評估肱骨大結節撕脫骨折骨塊移位程度，必要時做螺旋CT+三維重建[5]。

對于合并肱骨大結節撕脫骨折的患者，治療有非手術與手術療法兩種，若大結節完全撕脫，非手術一般采用長臂石膏或上臂外展架制動，手術方法多采用克氏針張力帶、松質骨螺釘和可吸收螺釘等方法[6]。一般而言，術后配合相關理療及康復鍛煉，均能起到較好的臨床效果[7]。

本研究采用空心螺釘固定肱骨大結節撕脫骨折患者，具有創傷小、固定確切、能早期行功能鍛煉等優點，筆者在臨床運用時，收到了較好的臨床效果，故應空心螺釘治療肩關節脫位伴肱骨大結節骨折值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 劉亮，蔡豐，劉曉東，等. 應用鋼板內固定治療肢骨近端骨折的療效分析[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2011，26（9）：832-833.

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[3] 王海洲，王文波. 足蹬法治療肩關節脫位合并肱骨大結節骨折28例[J]. 世界中醫骨科雜志，2005，7（2）：149-151.

[4] 何錦勇，唐志寧. 電擊致雙肩關節脫位合并肱骨大結節骨折1例報告[J]. 現代醫院，2004，4（6）：69.

[5] 王亦璁. 骨與關節損傷[M]. 第4版. 北京：人民衛生出版社，2011：978.

[6] 周宇風. 可吸收無創縫合線治療肱骨大結節骨折[J]. 臨床骨科雜志，2006，9（5）：447-448.

[7] 白露，姜保國. 肱骨大結節骨折治療的研究進展[J]. 中華創傷雜志，2012，28（2）：147.

（收稿日期：2013-04-09）