83例子宮內(nèi)膜異位癥診治的臨床研究

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術(shù)在子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）合并慢性下腹痛和（或）不孕癥的治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 采用回顧性分析的方法，對(duì)于83例EMT合并慢性下腹痛和（或）不孕癥的患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，對(duì)其臨床效果與妊娠率進(jìn)行比較。 結(jié)果 采用腹腔鏡手術(shù)方法治療EMT相關(guān)慢性下腹痛有效，其疼痛緩解率達(dá)到72.29%。在有生育要求的70例患者中，使用促性腺激素釋放激素（GnRHa）組的妊娠率高于其余兩組（P<0.05），達(dá)62.9%。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)對(duì)于EMT合并慢性下腹痛和（或）不孕癥的治療效果有著充足臨床證據(jù)，其中術(shù)后予以GnRHa治療，對(duì)于提高妊娠率療效顯著 。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；子宮內(nèi)膜異位癥；不孕癥

[中圖分類號(hào)] R711.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）23-0147-02

據(jù)相關(guān)研究，婦科疾病中慢性下腹痛發(fā)病率可以達(dá)到約16.9%～25.0%[1]。婦科子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是常見(jiàn)疾病，在適齡婦女中發(fā)病率達(dá)10%。研究發(fā)現(xiàn)，71%～87%的EMT患者伴有慢性下腹痛的癥狀，具有慢性下腹痛癥狀患者半數(shù)以上確診為EMT[1]。而在不孕癥患者中約12%是由內(nèi)異癥所引起的。本研究通過(guò)回顧性分析的方法，對(duì)83例腹腔鏡下治療EMT合并慢性下腹痛和（或）不孕癥患者的臨床資料進(jìn)行探討，評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)的治療效果以及GnRHa對(duì)于提高不孕癥患者妊娠率的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

資料來(lái)自于2010年3月～2011年10月在本院住院并接受腹腔鏡手術(shù)治療的EMT相關(guān)慢性下腹痛的患者共83例，其中70例有生育要求，平均年齡29歲，術(shù)后隨訪1年。嚴(yán)格按照患者本人意愿選擇手術(shù)方式，簽署術(shù)前知情同意并表示完全自愿接受隨訪。入選標(biāo)準(zhǔn)：①處于育齡期；②有慢性下腹痛，能描述疼痛；③臨床上初步診斷為EMT，并在術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)；④EMT相關(guān)慢性下腹痛手術(shù)治療指征：Ⅱ度疼痛或以上，經(jīng)保守治療無(wú)效，或合并腹部包塊和（或）不孕。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) EMT的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：育齡婦女，不孕、繼發(fā)性痛經(jīng)或慢性下腹痛，盆腔檢查觸及觸痛性的結(jié)節(jié)或者囊性的包快[2]。疼痛程度分類：根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）于2008年制訂的分級(jí)將疼痛從輕到重劃分為0～Ⅳ度。

1.2.2 治療方式以及分析方法 納入研究的患者手術(shù)路徑均為腹腔鏡，術(shù)式包括卵巢囊腫剝離術(shù)、異位病灶電凝術(shù)以及電凝分解術(shù)。具體方法：在全麻下插管，患者體位取膀胱截石位，舉宮器放入，臍孔為進(jìn)鏡孔，另取恥骨聯(lián)合以及麥?zhǔn)宵c(diǎn)上兩孔作為操作孔。手術(shù)時(shí)分離腸管粘連，充分暴露腹腔，分離卵巢以及附件粘連。對(duì)于伴有巧克力囊腫者行囊腫剝除，對(duì)于盆腔表面等的病灶，可予以單極電鉤燒灼。對(duì)于深部病灶，可予以電鉤消融。骶韌帶上的病灶，可予以切除或部分切除。而位于直腸陰道隔上病灶，則可結(jié)合觸診情況，實(shí)行銳性或鈍性分離。其中有生育要求的還行輸卵管通液術(shù)，以及按照術(shù)后分別予以GnRHa，孕激素以及不進(jìn)行藥物治療三種情況，將其分為GnRHa組、孕激素組和空白組，分別統(tǒng)計(jì)妊娠率并進(jìn)行比較。

1.2.3 隨診事項(xiàng) 觀察并記錄下述癥狀包括：不規(guī)則隱痛，經(jīng)期前后腹痛或性交痛等。對(duì)患者術(shù)后主訴疼痛癥狀進(jìn)行分類，術(shù)后0度疼痛以及Ⅰ度疼痛規(guī)定為治療有效。統(tǒng)計(jì)各組有生育要求的患者在0～6個(gè)月內(nèi)，6～12個(gè)月內(nèi)的妊娠率，并行B超確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS15.0軟件協(xié)助進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 83例EMT患者術(shù)前術(shù)后疼痛癥狀比較

83例EMT患者術(shù)后疼痛緩解60例，Ⅰ度疼痛9例，術(shù)后緩解率達(dá)72.29%（60/83），手術(shù)前后臨床效果顯著。其中，術(shù)前I期患者中，14例I度疼痛患者中10例緩解，術(shù)前Ⅱ期患者中28例患者中23例緩解。術(shù)前Ⅲ期患者中，36例患者中27例緩解。術(shù)前Ⅳ期患者中5例患者無(wú)緩解。

2.2 EMT合并不孕癥的患者采用不同治療方法的妊娠率比較

有生育要求的70例患者在治療后隨訪1年，共29例妊娠。其中GnRHa組12個(gè)月內(nèi)的妊娠率62.9%，孕激素組17.4%，空白組16.7%。其中GnRHa組的12個(gè)月的累計(jì)妊娠率明顯高于孕激素組和空白組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

慢性下腹痛是育齡期婦女中非常常見(jiàn)的疾病，對(duì)于育齡期婦女的工作和生活有著嚴(yán)重影響。慢性盆腔痛的病因非常繁雜，涉及到多個(gè)系統(tǒng)；其中與之相關(guān)的婦科疾病就包括盆腔臟器粘連、EMT、子宮腺肌病、輸卵管炎、盆腔炎、子宮肌瘤等。據(jù)一些相關(guān)慢性盆腔痛的研究指出，慢性盆腔痛患者中35.9%經(jīng)活檢證實(shí)為EMT[1]。近來(lái)隨著腹腔鏡在EMT相關(guān)慢性盆腔痛的應(yīng)用，通過(guò)腹腔鏡查看病變部位的顏色和性質(zhì)直視盆腔內(nèi)的臟器改變，并可進(jìn)行病理學(xué)上的檢查，在術(shù)前進(jìn)行病理確診，為手術(shù)治療提供更多依據(jù)和指導(dǎo)。對(duì)EMT相關(guān)慢性盆腔痛的患者治療，手術(shù)原則是電灼、消融、分離粘連、毀壞病灶，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候切除病變組織，徹底根除病灶，從而達(dá)到改變盆腔環(huán)境、治療疾病、改善癥狀的目的。據(jù)一些關(guān)于EMT相關(guān)慢性盆腔痛的研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)對(duì)于治療EMT相關(guān)慢性盆腔痛，對(duì)于治療可以達(dá)到診斷明確的目的，且臨床效果確切[3-5]。對(duì)于納入本研究的83例EMT患者，經(jīng)過(guò)腹腔鏡手術(shù)治療，有效率達(dá)72.29%，與以往研究基本一致，充分說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)在治療EMT相關(guān)慢性盆腔痛中的有效性和科學(xué)性。

不孕癥近年來(lái)日益增多，而EMT又是引起不孕癥的重要原因。已有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)可以預(yù)估妊娠情況，評(píng)估妊娠可能性，對(duì)于提高妊娠率確有療效[6，7]。不過(guò)EMT相關(guān)不孕癥的預(yù)后受多重因素影響，結(jié)果具有很大的易變性[8]。且單純的手術(shù)治療存在難以清除干凈，復(fù)發(fā)率高等弊端，僅使用藥物治療則存在適用范圍小，效果有限，不能徹底根除病灶，一般認(rèn)為對(duì)于超過(guò)1 cm的病灶效果較差。而據(jù)最近一些關(guān)于EMT相關(guān)不孕癥研究，對(duì)于有生育要求的患者術(shù)后使用GnRHa對(duì)于提高妊娠率有著很大作用[9-12]。在本研究中GnRHa組的12個(gè)月的累計(jì)妊娠率達(dá)62.9%明顯高于另兩組（P<0.05），說(shuō)明對(duì)于EMT合并不孕癥的患者，腹腔鏡手術(shù)后加用GnRHa對(duì)于提高妊娠率臨床效果顯著確切。不過(guò)由于不孕的原因復(fù)雜，促妊娠藥物種類繁多，以及研究方式和研究樣本量的限制，因而關(guān)于腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa在提高EMT相關(guān)妊娠率的確切作用還有待更多更深入的研究。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)對(duì)于治療EMT相關(guān)慢性盆腔痛有充分的臨床證據(jù)，而腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa在提高EMT相關(guān)妊娠率的確切作用則需更進(jìn)一步的臨床研究。

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（收稿日期：2013-04-24）