竇性心率震蕩對急性心肌梗死患者的預(yù)測價值研究

[摘要] 目的 探討竇性心率震蕩（heart rate turbulence，HRT）對急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的預(yù)測價值。 方法 選取2008年10月～2011年9月我院心內(nèi)科確診為AMI的住院患者60例為AMI組，以同期在我院住院的存在室性前期收縮的非AMI患者60例為對照組，監(jiān)測24 h動態(tài)心電圖，觀察HRT的兩個指標(biāo)震蕩初始（TO）和震蕩斜率（TS）的變化，并對AMI組患者作為期10～24個月的隨訪。 結(jié)果 AMI組的TO、TS結(jié)果分別是（-0.51±1.73）%、（6.03±4.50）ms/RR間期，與對照組TO、TS比較，AMI組TO明顯升高、TS明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），對AMI組患者作了10～24個月的跟蹤隨訪，期間死亡11例，存活49例。存活49例的TO、TS值分別為（-0.62±1.57）%、（5.78±3.30）ms/RR間期，與死亡11例比較，存活組TO明顯降低、TS明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 HRT的減弱或消失可作為AMI患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 竇性心律震蕩；震蕩初始；震蕩斜率；急性心肌梗死；預(yù)后

[中圖分類號] R541.73；R542.22 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0031-02

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管內(nèi)科的危急重癥，由于冠狀動脈病變，使供血中斷或急劇減少，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久性急性缺血，從而導(dǎo)致心肌壞死[1]。近年來，AMI的發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重危害了人們的身體健康[2]，由AMI引起的死亡人數(shù)也逐年增加，因此建立一種有效地預(yù)測AMI的方法非常必要[3]。竇性心率震蕩（heart rate turbulence，HRT）是近年研究的熱點，AMI的高危人群常常會出現(xiàn)心率震蕩減弱或消失的癥狀[4]。HRT通過震蕩初始（turbulengce onset，TO）值和震蕩斜率（turbulengce slope，TS）值對AMI進行預(yù)測，也是一項能夠反映自主神經(jīng)系統(tǒng)和壓力反射敏感性的平衡性的無創(chuàng)性檢查。本研究對60例AMI患者作回顧性分析，并以同期在我院住院的存在室性前期收縮的非AMI患者60例作為對照，分析HRT對AMI預(yù)后的預(yù)測價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年10月～2011年9月我院心內(nèi)科確診為AMI的住院患者60例為AMI組，其中男38例，女22例，年齡41～69歲，平均（56.3±9.8）歲；病例排除標(biāo)準(zhǔn)：肥厚性心肌病、非Q波心肌梗死、腎功能不全及肝硬化等；另選取同期在我院住院的存在室性期前收縮的非AMI患者60例作為對照組，男36例，女24例，年齡38～67歲，平均（55.7±8.2）歲，對照組患者經(jīng)胸片、心超及心電圖等排除器質(zhì)性心臟病；兩組患者的性別、平均年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 HRT檢測及指標(biāo)參數(shù)的獲取

對HRT的兩個指標(biāo)TO與TS進行定量測量。采用美國CENTURY公司的三導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖磁帶記錄儀對觀察組與對照組患者行24 h心電監(jiān)測，連續(xù)記錄具有單個室性期前收縮，且期前收縮前后均為竇性節(jié)律的心電圖，分析室性期前收縮前后RR間期值的變化，并對HRT的兩個指標(biāo)TO與TS進行計算與分析。并對AMI患者進行跟蹤隨訪10～24個月，終點事件是AMI患者發(fā)生心源性死亡。

1.2.1 TO計算方法 TO=[（RR1+RR2）-（RR-1+RR-2）]/（RR-1+RR-2）×100%。RR1、RR2代表室性期前收縮后前2個竇性心律RR間期值，RR-1、RR-2代表室性期前收縮前的前2個竇性心律RR間期值。

1.2.2 TS計算方法 測定患者室性期前收縮后前20個竇性心律的RR間期值，并以RR間期值為縱坐標(biāo)，以RR間期的序號為橫坐標(biāo)，繪制RR間期值的分布圖，再用任意連續(xù)5個序號的竇性心律的RR值計算并做出回歸線，其中正向最大斜率為TS。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TO、TS結(jié)果比較

AMI組的TO、TS結(jié)果分別是（-0.51±1.73）%、（6.03±4.50）ms/RR間期，與對照組TO、TS比較，AMI組TO明顯升高、TS明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表1。

2.2 AMI組內(nèi)存活組與死亡組TO、TS結(jié)果比較

對AMI組患者進行10～24個月的跟蹤隨訪，期間死亡11例，存活49例。存活49例的TO、TS值分別為（-0.62±1.57）%、（5.78±3.30）ms/RR間期，與死亡11例比較，存活組TO明顯降低、TS明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05），見表2。

3 討論

HRT最早于1999年由Schmidt提出，是指一次伴有代償性間歇的室性期前收縮后出現(xiàn)的竇性心率先加速隨后減速的現(xiàn)象，反映了自主神經(jīng)系統(tǒng)和壓力反射敏感性的平衡性，呈現(xiàn)典型的雙相漲落式變化，見于正常人或AMI后猝死的低危患者[5]。AMI的高危人群常常會出現(xiàn)心率震蕩減弱或消失的癥狀。在我國HRT從提出到應(yīng)用于臨床約有10年的時間，是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點之一[6]。HRT檢測方法具有簡單、無創(chuàng)、測量可靠的優(yōu)點，目前研究較為成熟的檢測指標(biāo)有TO、TS。TO值以%表示，在正常情況下，室性期前收縮后初始階段竇性心律會加速，TO<0；而在異常情況下，室性期前收縮后初始階段竇性心律會減速，TO>0。正常情況下，竇性心律存在減速現(xiàn)象，TS>2.5 ms/RR間期；而異常時，室性期前收縮后竇性心律不存在減速，TS<2.5 ms/RR間期。相關(guān)文獻[7]認(rèn)為TO、TS的這種變化發(fā)生的機制可能與竇房結(jié)動脈牽拉及壓力反射密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示AMI組的TO值明顯高于對照組，而TS值明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明AMI患者在室性早搏后其HRT明顯減弱，提示AMI患者對室性早搏的調(diào)節(jié)能力明顯降低。對AMI患者進行了10～24個月的跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，11例死亡，存活者49例，死亡組TO、TS值較存活組有著明顯異常，且TS降低的幅度超過了TO升高的幅度，提示TS值降低幅度越大，發(fā)生AMI后的猝死率就會越高，與Madias等[8]研究結(jié)果一致。但是TS值較TO值更能預(yù)測AMI后猝死的原因尚未完全明確[9]。Hoshida等[10]研究認(rèn)為TO值易受患者心率影響，當(dāng)心率>80 次/min時，加快的心率會掩蓋震蕩起始的心率加速現(xiàn)象，TO值就接近于0，存在一定假象；而TS值是測定室性早搏后連續(xù)的20個竇性心搏中任意連續(xù)5個序號的竇性心律的RR值計算并做出回歸線，其中正向最大斜率為TS，因此幾乎不受心率影響。因此TS更能反映AMI后患者心功能的受損程度，是更為強大的單變量危險預(yù)測因子，以TO為輔助指標(biāo)。

綜上所述，AMI是心臟猝死的主要高危因素，HRT指標(biāo)可用于評價AMI患者搭橋術(shù)和介入術(shù)后心功能，利用心電圖對AMI患者進行24 h監(jiān)測并測得TS、TO值是必要且具有重要意義的。通過HRT來對AMI患者預(yù)后進行預(yù)測并及時給予干預(yù)性治療，對提高AMI患者存活率具有重要意義。

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[10] Hoshida K，Miwa Y，Miyakoshi M，et al. Simultaneous assessment of T-wave alternans and heart rate turbulence on holter electrocardiograms as predictors for serious cardiac events in patients after myocardial infarction [J]. Circ J，2013，77（2）：432-438.

（收稿日期：2013-03-20）