腦橋梗死部位與基底動脈狹窄、彎曲的關系

[摘要] 目的 探討腦橋梗死部位與基底動脈狹窄、彎曲的關系。 方法 回顧性發析2009年1月～2012年10月在本院神經科住院治療新鮮腦橋梗死患者118例及前循環腦梗死105例（所有病例有頭顱MRI及顱內外動脈CT血管成像（CTA）檢查）。將腦橋梗死組設為A組：梗死位于腦橋中線一側；B組：梗死部位位于腦橋中線兩側。腦橋梗死兩組與基底動脈狹窄、彎曲作相關性統計分析。同時比較腦橋梗死組與前循環腦梗死組的基底動脈狹窄、彎曲發生率。 結果 118例腦橋梗死中A組78例：基底動脈狹窄6例（7.69%），基底動脈2級彎曲60例（76.92%）；B組40例：基底動脈狹窄或閉塞40例（100%），基底動脈2級彎曲32例（80%）。105例前循環腦梗死組中基底動脈狹窄5例（4.76%）；基底動脈2級以上彎曲15例（14.29%）。①腦橋梗死A、B兩組基底動脈狹窄或閉塞發生率有顯著性差異（χ2=94.72，P = 0.00）。腦橋梗死A、B兩組基底動脈彎曲度無明顯差異（χ2=0.146，P = 0.703）。②腦橋梗死組與前循環梗死組的基底動脈狹窄、彎曲比較有明顯差異（χ2=38.27、90.27，P = 0.00、0.00）。 結論 腦橋梗死部位與基底動脈狹窄或閉塞、彎曲有關。

[關鍵詞] 腦梗死；腦橋；基底動脈；CT血管成像

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0101-03

腦橋梗死是臨床常見的腦梗死，臨床癥狀及預后變化差異大，有些癥狀穩定逐漸好轉，有些病情進行性惡化，這些病情變化主要與基底動脈病變有關。本文回顧性收集我院神經科118例新鮮腦橋梗死患者及105例前循環腦梗死、并且已做頭顱MRI及顱內外動脈CTA檢查患者。將這些資料做相關分析，探討腦橋梗死與基底動脈狹窄或閉塞、彎曲的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：①全部病例均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010的診斷標準[1]，均由神經內科醫生詢問病史、查體，閱讀頭顱MRI確診為腦梗死；②全部病例有顱內外血管CTA檢查。排除標準：所有入選病例均排除心源性腦栓塞、近期心肌梗死、房顫、感染性心內膜炎、病竇綜合征、擴張型心臟病、二尖瓣狹窄或人工瓣膜等。收集2009年1月～2012年10月在我院神經科住院治療的新鮮腦橋梗死患者118例。其中男80例，女38例，平均年齡（69.23±6.05）歲。既往有高血壓90例，糖尿病63例，高脂血癥83例。另選擇同期前循環腦梗死患者105例作為對照組，其中男75例，女30例，平均年齡（68.53±6.65）歲。既往高血壓病史87例，糖尿病史60例，高血脂80例。

1.2 研究方法

所有患者均在1～3 d內檢查頭顱MRI、flair、DWI。MRI檢查應用德國西門子1.5 T。所有患者在1～7d內檢查顱內外血管CTA，應用飛利浦16排螺旋CT、碘普羅胺造影劑。CTA采用16層螺旋CT三維重建方法。

1.3 分組方法

根據頭顱MRI，以腦橋矢狀中線為界，將腦橋梗死類型分為兩類：A組：梗死位于腦橋中線一側，如旁中央支、短旋支、長旋支供血區梗死，但是不跨過腦橋中線見封三圖5；B組：梗死部位跨腦橋中線兩側，如兩側旁中央區梗死等，見封三圖5。

1.4 血管病變判定

根據CTA結果血管狹窄分三類：血管狹窄<50%；50%～99%；閉塞。血管狹窄<50%以下視為正常。血管狹窄≥50%以上納入研究。基底動脈彎曲的分級采用Giang等[2]提出的基底動脈主干彎曲的MRA診斷標準，將基底動脈彎曲度分三級：1級為可疑偏離中線；2級為顯著偏向一側；3級為基底動脈偏向橋小腦角。 ≥2級為中到重度彎曲，納入研究。見封三圖6。

1.5 觀察變量

腦橋梗死組中A組及B組與基底動脈病變如狹窄、彎曲的關系。腦橋梗死組與前循環腦梗死組基底動脈病變如狹窄、彎曲的發生率比較。

1.6 統計學分析

應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦橋組與前循環組患者的一般資料

見表1。兩組資料差異無統計學意義，具有可比性。

2.2 腦梗死部位

腦橋梗死組共118例，其中A組 78例，旁中央動脈供血區梗死68例（57.63%），短旋支供血區梗死4例、長旋支供血區梗死6例，無其他部位梗死。B組 40例，全部為腦橋中線兩側梗死，同時伴有小腦梗死8例，丘腦梗死2例，枕葉梗死2例。前循環腦梗死組共105例，大腦前動脈供血區梗死35例，大腦中動脈供血區梗死70例。

2.3 腦橋梗死組CTA檢查基底動脈結果

A組：基底動脈狹窄6例；基底動脈2級以上彎曲60例。B組：基底動脈狹窄35例、閉塞5例；基底動脈2級以上彎曲32例。前循環腦梗死組CTA檢查基底動脈結果：基底動脈狹窄5例；基底動脈2級以上彎曲15例。

2.4 腦橋梗死類型與基底動脈狹窄或閉塞關系

見表2。A組基底動脈狹窄或閉塞6例（7.69%）。B組基底動脈狹窄或閉塞40例（100%）。A組與B組基底動脈狹窄或閉塞發生率有明顯差異（χ2=94.72，P=0.00），B組與基底動脈狹窄或閉塞密切相關（Pearson=0.896；P=0.000）。

2.5 腦橋梗死類型與基底動脈彎曲度關系

A組有基底動脈2級以上彎曲60例，發生率為76.92%。B組有基底動脈2級以上彎曲32例，發生率為80%。兩組彎曲度無統計學意義（χ2=0.146；P=0.703）。

2.6 腦橋梗死組與前循環腦梗死組的基底動脈狹窄、彎曲的比較

腦橋梗死組基底動脈狹窄及閉塞共46例（38.98%）；前循環腦梗死組基底動脈狹窄5例（4.76%），無閉塞。兩組比較有顯著性差異（χ2=38.27，P=0.00）。腦橋梗死組基底動脈2級彎曲92例（77.97%），前循環腦梗死組基底動脈2級彎曲15例（14.29%）。兩組比較有顯著性差異（χ2=90.27，P=0.00）。

3 討論

基底動脈分出三組血管：旁中央支、短旋支、長旋支供應整個橋腦。同時基底動脈通過Willis環與前循環交通，協調腦頸動脈系統和椎基底動脈系統的血供。根據 TOAST病因分型[3]，將缺血性腦卒中分為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5型。本文已經將心源性栓塞不納入研究。目前認為橋腦梗死有以下原因。

小動脈閉塞型 腦橋的旁中央支動脈垂直從基底動脈發出，受血流、血壓、高血糖作用，發生粥樣硬化，又是終末血管，交通支少，常阻塞，容易導致腦橋旁中央梗死，是臨床最常見的腔隙性腦梗死。短旋支或長旋支與小腦上動脈及小腦前下動脈形成豐富血管網[4]，側支循環良好，不易發生腦梗死。本文研究，橋腦的旁中央梗死比例最多占57.63%，短旋支只有4例或長旋支只有6例。與既往研究相似[4]。本文A組78例進行顱內外血管CTA檢查只有6例有基底動脈狹窄，發生率為7.69%；基底動脈彎曲60例，發生率為76.92%，觀察到腦橋旁中央梗死發生在基底動脈彎曲對側。Hong等[5]研究發現，72.3%的腦橋梗死發生于基底動脈彎曲的對側，提示腦橋梗死部位與基底動脈彎曲相關。本資料研究與Hong等研究相似。可能機制 ：基底動脈頭端及尾端相對固定，中間部分彎曲最大，故彎曲的基底動脈對穿支動脈的牽拉會加重血管痙攣和穿支動脈病變，故容易造成基底動脈彎曲對側腔隙性腦橋梗死。

大動脈粥樣硬化型 本資料B組腦橋梗死40例，經顱內外動脈CTA造影發現35例基底動脈狹窄，5例基底動脈閉塞，狹窄及閉塞發生率為100%；基底動脈2級以上彎曲32例，發生率80%。經統計分析B組腦梗死與基底動脈狹窄或閉塞有明顯相關性?；讋用}硬化可能的機制[6，7，8]：①彎曲的基底動脈內血流緩慢，易于形成血栓，形成附壁微血栓并脫落，導致遠端微血管阻塞。②基底動脈彎曲容易造成血液滯留于彎曲的血管內，流速減慢，致使遠端血管供血不足；彎曲的血管內造成血流阻力增大，在血壓波動或血容量不足時容易造成低灌注性梗死。③彎曲的基底動脈壓迫小動脈和深穿支，造成小血管血流不暢，彎曲的基底動脈牽拉腦橋支，易于發生梗死。基于以上機制，基底動脈內原位血栓形成，造成基底動脈狹窄或閉塞，累及旁中央支、短旋支、長旋支開口而造成腦橋兩側梗死。前循環通過Willis環供應大腦后動脈及基底動脈尖部分，使梗死局限于腦橋部分。同時發現基底動脈狹窄、彎曲往往伴有后循環其他部位梗死，如小腦梗死、丘腦梗死、枕葉梗死等。本文B組腦梗死癥狀嚴重， 2例因為不適當降壓，出現昏迷后死亡， 3例發生閉鎖綜合征、吸入性肺炎而死亡。3例假性球麻痹，經常發生吸入性肺炎?？傮wB組腦梗死預后差。4例進行后循環支架治療后恢復良好。但是基底動脈的彎曲對介入治療帶來一定難度。

本資料前循環腦梗死組頭顱CTA檢查發現基底動脈狹窄5例，2級以上彎曲15例，說明動脈硬化是全身性，而非局限于某一動脈，但腦橋梗死組基底動脈狹窄或彎曲發生率遠遠高于前循環腦梗死組，差異有統計學意義（P < 0.05），說明腦橋梗死與基底動脈病變強相關。

已有報道[9]，基底動脈彎曲與年齡呈正相關，同時年齡是動脈硬化的獨立影響因子，故基底動脈硬化與血管彎曲度有關聯性，但是他們之間的因果關系尚無定論。已有報道[9]橋腦梗死患者基底動脈彎曲度與正常組有明顯差異。本文兩組腦橋梗死基底動脈彎曲發生率高為76.92%～80%，兩組無明顯差異，與報道相似。基底動脈彎曲造成彎曲遠端低灌注，容易形成血栓。同時低灌注與彎曲血管血流動力學改變又影響栓子的清除、彎曲的基底動脈對腦橋穿支動脈的牽拉等，故容易造成腦橋梗死。

總之，腦橋梗死形態與基底動脈病變有一定相關性，腦橋一側梗死與基底穿支動脈病變有關，而腦橋兩側梗死與基底動脈狹窄或閉塞關聯性強，腦橋A、B兩組均與基底動脈彎曲度相關，對此類病人盡早評估血管，如有基底動脈狹窄，急性期千萬不要盲目降壓，此時后循環血供靠血壓維持，積極抗血小板、調脂穩定粥樣斑塊、必要支架治療，防治腦梗死復發。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-01-28）