鼻咽癌立體定位適形放療療效及影響因素分析

[摘要] 目的 研究中國鼻咽癌患者立體定位適形放療各階段生存質量和放療并發癥，以分析其療效。 方法 511例立體定位適形放療各階段中國鼻咽癌患者納入研究，通過進行SF-36問卷、并發癥和社會人口統計變量問卷以及腫瘤治療變量問卷的隨訪調查，并據此進行協變量分析。 結果 軀體狀態得分的影響因素包括立體定位適形放療所處階段和年齡因素，心智狀態得分的影響因素為立體定位適形放療所處階段和收入狀況。排除各種干擾因素后，立體定位適形放療所處階段對鼻咽癌患者生存質量得分影響最為顯著，正在接受立體定位適形放療的患者得分最低，放療結束后得分升高。立體定位適形放療后生存5年以上的患者身體狀態得分優于立體定位適形放療前得分。鼻咽癌患者立體定位適形放療不同狀態下的主要并發癥包括口腔干燥癥、咽痛、味覺減退、齲齒、聽力下降及鼻塞等。 結論 臨床醫生應多關注老年和低收入鼻咽癌患者。當患者接受立體定位適形放療時，應采取必要手段減少放療并發癥，提高患者生存質量。

[關鍵詞] 鼻咽癌；SF-36；立體定位適形放療；并發癥

[中圖分類號] R739.63 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）12-0006-03

健康相關的生存質量（HRQOL）是衡量鼻咽癌患者療效的重要指標。HRQOL是一個用于軀體和心智健康評估的多維概念，軀體指標如軀體功能、身體疼痛、一般健康，心智健康指標如生命活力、社會功能及情緒狀態等。放療是鼻咽癌患者主要的治療措施之一。目前，放療技術已從二維放療發展為三維立體定位適形放療（3DCRT），后者可特異性地增加針對腫瘤組織的放射劑量且減少對正常組織的損傷，有利于鼻咽癌的治療[1]。但也有研究認為，3DCRT可能對鼻咽癌患者的健康狀態及生活質量有不良影響，出現諸如口腔干燥癥、聽力下降及記憶力減退等副作用或并發癥[2-6]，并可由此引發慢性軀體不適和長期心理應激，如疼痛、失眠、焦慮等，最終導致生存質量嚴重下降[3]。有報道指出，3DCRT劑量、患者性別、年齡、經濟狀況、職業狀態、教育水平、收入水平、病因、治療措施等變量因素對鼻咽癌患者的生存質量有著重要影響[7-9]。為了明確鼻咽癌患者生存質量與其接受3DCRT的關系，本文比較研究了不同放療階段的鼻咽癌人群，并排除其他因素的影響，以探討3DCRT所處階段與患者生存質量和并發癥的關系。

1 對象與方法

1.1 病例資料

選擇本院2007年1月1日～2009年6月30日入院的所有鼻咽癌患者，納入標準：病理診斷確診為鼻咽癌，已接受或同意接受3DCRT治療，年滿18歲。患有其他惡性疾病、因其他疾病接受3DCRT或者曾接受過非3DCRT治療的鼻咽癌患者均排除。入選病例均知情同意，并簽署知情同意確認書。

1.2 治療方法

應用3DCRT法治療鼻咽癌時，固定方式、靶點、劑量等參數的選擇按照Guidelines of Cadplan（Varian，Milpitas，CA）和Pinnacle 3D treatment planning system（Pinnacle3，Philips，Fitchburg，WI）[10]進行。所有病例鼻咽部放射劑量為（60～80）Gy/d，頸部放射劑量為（46～76） Gy/d，療程為6～7周，接受的總放射劑量為6 000～8 000 Gy。

1.3 調查內容

問卷由3部分組成：SF-36量表、并發癥清單和變量表。SF-36由8個領域內容組成：生理機能（physical functioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、一般健康狀況（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role emotional，RE）以及心理健康狀況（mental health，MH）組成[11，12]。PF、RP、BP、GH四部分的得分生成生理組分總分（PCS），其余四項生成心理組分總分（MCS）。并發癥列表共包括11項：口腔干燥癥、咽喉疼痛、皮膚受損、放射所致顳頜關節損害、味覺喪失、發聲困難、骨潰瘍、聽力損失、鼻塞癥、視覺障礙以及記憶力減退。并發癥根據嚴重程度分為0～10分，得分越低嚴重程度越高。個人情況表用來收集研究對象的個人基本情況，項目包括年齡、性別、婚姻狀況、教育水平（≤9年或>9年）、月收入（≤1 500元或>1 500元）、其他慢性病（有或無）、鼻咽癌臨床分級（Ⅰ+Ⅱ，Ⅲ+Ⅳ）、治療措施（3DCRT或3DCRT+化療）、鼻咽部接受放療劑量（≤70 Gy/d或>70 Gy/d）、頸部接受放療劑量（≤60 Gy/d或>60 Gy/d）、放療療程（≥1個療程）和3DCRT階段。根據首次接受3DCRT的時間，3DCRT分為6個階段：放療前、正在放療、放療后1年內、放療后3年內、放療后5年內以及放療5年后。

1.4 統計學分析

應用SPSS 17.0軟件進行數據資料統計分析，計量資料用（x±s）表示，SF-36和并發癥得分資料（計量資料）采用協方差分析，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

6例患者拒絕問卷調查，最終共有602例（99.0%）患者填寫有效問卷，包括男396例，女206例。其中69例為新確診的鼻咽癌患者，且未接受任何治療，其余患者均接受放療。入選病例年齡18～87歲，平均（45.6±12.1）歲，結婚比例93.7%，月收入≤1 500元者比例39.7%，136例患者患其他慢性疾病。81.4%的患者被診斷為鼻咽癌Ⅰ～Ⅱ期。

2.2 SF-36

3DCRT不同階段鼻咽癌患者各項目得分經協方差分析，結果發現，PF、SF、RE、MH、PCS以及MCS項目得分與患者所處的3DCRT不同階段顯著相關（表1）。正在接受3DCRT患者的PCS得分（57.0）最低，而3DCRT完成后得分逐漸升高，但3DCRT后>5年患者的PCS得分（67.9）仍低于3DCRT之前的得分（70.7）。正在接受3DCRT患者的MCS得分（61.1）最低，3DCRT完成后得分也呈現逐漸升高趨勢，且3DCRT后>5年患者的MCS得分（70.3）高于3DCRT之前的得分（68.6）。

2.3 并發癥

表2顯示經其他因素校準后，3DCRT不同階段對鼻咽癌患者并發癥得分的影響。受所處3DCRT階段影響最為顯著的并發癥包括口腔干燥癥、咽喉疼痛、味覺減退、骨潰瘍、聽力損失及鼻塞癥。正接受3DCRT患者口腔干燥癥、骨潰瘍、聽力損失及鼻塞癥等得分高于其他階段3DCRT患者，而咽喉疼痛、味覺減退得分則呈現相反趨勢。

3 討論

現代醫學模式已進入生物-心理-社會醫學模式。由于治療手段的進步，如3DCRT等療法的應用，鼻咽癌治療后患者生存率不斷改善，因此，長期存活者生存質量尤其值得關注。目前，關于鼻咽癌患者生存質量的報道較多[13-16]，SF-36健康狀況調查表自1991年起應用于生存質量評估調查，相關研究多達數千項[17]。本研究結果表明，所訪患者基本上能接受并完成量表，說明SF-36中文版健康狀況調查表具有較好的可行性。

鼻咽癌患者，特別是接受3DCRT治療后，其健康相關生存質量越來越受到重視。過去的研究對3DCRT后生存時間較長患者的生存質量未給予足夠關注。本研究結果表明，鼻咽癌患者SF-36中PF、RP、SF、MH、PCS及MCS領域得分與其所處的3DCRT階段顯著相關。這與文獻報道的結果相似[5，18，19]。Fang等[19]的調查顯示，接受3DCRT的鼻咽癌患者在放療期間的生存質量得分最低，放療后24個月呈逐漸恢復趨勢。3DCRT治療過程可損傷周圍組織，并可能引發患者的生理及心理功能紊亂。配對比較研究表明，鼻咽癌患者在接受3DCRT期間的生存質量得分低于治療前得分，而治療后得分明顯升高，甚至高于治療前得分。此外，本研究還發現，3DCRT后生存超過5年的鼻咽癌患者PCS得分要低于MCS得分，這表明鼻咽癌患者長期3DCRT過程中生理健康的損害程度要大于心理健康損害。這可能也與3DCRT治療后的并發癥主要為軀體功能癥狀有關。伍勇等[20]研究表明，鼻咽癌患者療后生理功能受到遠期后遺癥的影響，而長期生存后心理功能可通過自我調適逐步恢復，甚至優于正常人群。

3DCRT可顯著影響口腔干燥癥、咽喉疼痛、味覺減退、骨潰瘍、聽力損失及鼻塞癥等并發癥的嚴重程度，這與相關文獻報道結果相似[5，21-24]。本研究結果提示，放療可對口腔干燥癥、骨潰瘍、聽力損失及鼻塞癥產生長期影響。研究表明，放療可損害唾液腺，進而導致口干癥及味覺喪失[25]。

3DCRT是鼻咽癌的有效治療措施，然而，相關文獻報道，與淵強放射療法（intensity modulation radiated therapy，IMRT）相比，3DCRT療法可能更嚴重降低鼻咽癌患者生存質量，并引發更多并發癥的發生[5，26，27]。本研究也發現，3DCRT可降低鼻咽癌患者生存質量，并引發多種并發癥。所以，醫務人員應采取相應措施，如降低放射劑量、加強周圍組織防護以及中醫藥，以改善接受3DCRT療法的鼻咽癌患者的生存質量。

綜上，3DCRT可降低鼻咽癌患者生存質量，并引發多種并發癥。當鼻咽癌患者接受3DCRT治療時，醫務人員應重點關注老年患者和低收入患者，還應采取必要措施防治3DCRT并發癥，改善患者生存質量。本研究還提示，SF-36健康狀況調查表簡單易行，可行性較好，信度和效度較高，可應用于鼻咽癌治療后長期存活者生存質量的評價。

[參考文獻]

[1] Teo PM，Ma BB，Chan AT. Radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma--transition from two-dimensional to three-dimensional methods[J]. Radiother Oncol，2004，73（2）：163-172.

[2] Chen YP，Tsang NM，Tseng CK，et al. Causes of interruption of radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma patients in Taiwan[J]. Jpn J Clin Oncol，2000，30（5）：230-234.

[3] McMillan AS，Pow EH，Leung WK，et al. Oral health-related quality of life in southern Chinese following radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma[J]. J Oral Rehabil，2004，31（6）：600-608.

[4] Yeh SA，Tang Y，Lui CC，et al. Treatment outcomes and late complications of 849 patients with nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy alone[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2005，62（3）：672-679.

[5] Pow EH，Kwong DL，McMillan AS，et al. Xerostomia and quality of life after intensity-modulated radiotherapy vs. conventional radiotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma： initial report on a randomized controlled clinical trial[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，66（4）：981-991.

[6] Sumitsawan Y，Chaiyasate S，Chitapanarux I，et al. Late complications of radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma[J]. Auris Nasus Larynx，2009，36（2）：205-209.

[7] Wu Y，Hu WH，Xia YF，et al. Quality of life of nasopharyngeal carcinoma survivors in Mainland China[J]. Qual Life Res，2007，16（1）：65-74.

[8] Fang FM，Chiu HC，Kuo WR，et al. Health-related quality of life for nasopharyngeal carcinoma patients with cancer-free survival after treatment[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，53（4）：959-968.

[9] Demiral AN，Sen M，Demiral Y，et al. The effect of socioeconomic factors on quality of life after treatment in patients with head and neck cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，70（1）：23-27.

[10] Hsiung CY，Yorke ED，Chui CS，et al. Intensity-modulated radiotherapy versus conventional three-dimensional conformal radiotherapy for boost or salvage treatment of nasopharyngeal carcinoma[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，53（3）：638-647.

[11] Ozaras G，Ozyurda F. Quality of life and influencing factors in patients with a gynaecologic cancer diagnosis at gazi university， Turkey[J]. Asian Pac J Cancer Prev，2010，11（5）：1403-1408.

[12] Ware JE，Jr Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey （SF-36）. Ⅰ. Conceptual framework and item selection[J]. Med Care，1992，30（6）：473-483.

[13] 伍勇，胡偉漢，夏云飛，等.192例鼻咽癌放療后無瘤生存患者的生存質量分析[J].癌癥，2005，24：1376-1383.

[14] 古模發，杜玉忠，陳新林，等.鼻咽癌患者中SF-36量表的信度和效度的研究[J].中華腫瘤防治雜志，2007，14：1403-1405.

[15] Chie WC，Hong RL，Lai CC，et al.Quality of life in patients of nasepharyngeal carcinoma：validation ofthe Taiwan Chinese version of the EORTC QLQ—C30 and the EORTC QLQ-HN35[J].Qual Life Res，2003，12：93-98.

[16] Pow EH，Kwong DL，McMilIan AS，et al.Xerostomia and quality of life after intensity-modulated radiotherapy”.Conventional radiotherapy for early-stage nasepharyngeal carcinmIm：initial report on a randomized controlled din/cal trial[J]. Int J Radiat Oneol Biol Phys，2006，66：981-991.

[17] Ware JE. Preface[J]. J Clin Epidemiol，1998，51：891-892.

[18] McMillan AS，Pow EH，Kwong DL，et al. Preservation of quality of life after intensity-modulated radiotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma： results of a prospective longitudinal study[J]. Head Neck，2006，28（8）：712-722.

[19] Fang FM，Chien CY，Tsai WL，et al. Quality of life and survival outcome for patients with nasopharyngeal carcinoma receiving three-dimensional conformal radiotherapy vs. intensity-modulated radiotherapy-a longitudinal study[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，72（2）：356-364.

[20] 伍勇，胡偉漢，劉國龍，等. SF-36中文版健康狀況調查表評價鼻咽癌療后長期存活者適用性研究[J]. 中華放射腫瘤學雜志，2010，19（3）：201-206.

[21] Huang HY，Wilkie DJ，Schubert MM，et al. Symptom profile of nasopharyngeal cancer patients during radiation therapy[J]. Cancer Practice，2000，8（6）：274-281.

[22] Pow EHN，McMillan AS，Leung WK，et al. Salivary gland function and xerostomia in southern Chinese following radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma[J]. Clin Oral Investig，2003，7（4）：230-234.

[23] Palazzi M，Guzzo M，Tomatis S，et al. Improved outcome of nasopharyngeal carcinoma treated with conventional radiotherapy[J]. Int J Radia Oncol，2004，60（5）：1451-1458.

[24] Oates JE，Clark JR，Read J，et al. Prospective evaluation of quality of life and nutrition before and after treatment for nasopharyngeal carcinoma[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2007，133（6）：533-540.

[25] Wu VW，Ying MT，Kwong DL. Evaluation of radiation-induced changes to parotid glands following conventional radiotherapy in patients with nasopharygneal carcinoma[J]. Br J Radiol，2011，84（1005）：843-849.

[26] Jensen SB，Pedersen AML，Vissink A，et al. A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies： prevalence， severity and impact on quality of life[J]. Support Care Cancer，2010，18（8）：1039-1060.

[27] Tribius S，Bergelt C. Intensity-modulated radiotherapy versus conventional and 3D conformal radiotherapy in quality of life gain[J]. Cancer Treat Rev，2011，37（7）：511-519.

（收稿日期：2012-12-19）