慢性左心衰合并慢性阻塞性肺病的臨床研究

[摘要] 目的 調查住院患者中慢性左心衰合并慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）的發生率、臨床特點及預后情況。 方法 采用病例對照研究法，回顧分析我院2006～2009年出院診斷為慢性心力衰竭且左室射血分數（LVEF）<40%的患者的住院病歷資料，并電話隨訪了解出院后再住院及生存狀況。 結果 共入選320例慢性左心衰患者，平均年齡（69±11）歲，55.9%男性，其中62例合并COPD（19.4%），與不合并COPD的患者組比較，合并COPD組的男性比例更高（66.1% vs 53.5%，P < 0.01），吸煙患者比例也更高（48.4% vs 32.2%，P < 0.01），伴發房顫的比例也高于不合并COPD組（45.2% vs 31.4%，P < 0.01）。慢性左心衰合并COPD組患者血紅蛋白水平[（140±19）g/L vs （131±20）g/L ]及尿酸水平[（0.50±0.15） mmol/L vs （0.42±0.14） mmol/L ]均顯著高于不合并COPD組（P < 0.01）。出院時給予β受體阻斷劑治療的比例在慢性左心衰合并COPD組低于不合并COPD組（64.5% vs 84.1%，P < 0.01）。隨訪結果顯示慢性左心衰合并COPD的患者再住院及全因死亡率高于未合并COPD組（35.5% vs 23.6%，P < 0.01）。 結論 慢性左心衰和COPD常常合并存在，合并COPD可顯著影響慢性左心衰患者的治療及預后。β受體阻斷劑的使用在這部分患者中常顯不足，也可能是導致該類患者預后不良的原因之一。

[關鍵詞] 慢性心力衰竭；慢性阻塞性肺病；死亡率

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）12-0012-03

慢性心力衰竭是老年患者中的常見病、多發病，隨著人口老齡化的加劇，多器官系統疾病交叉合并存在的情況越來越普遍。慢性心衰常見合并癥有腎臟疾病、貧血、糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）等，這些合并癥除直接影響患者的健康狀況和預后外還可能影響慢性心衰的長期用藥，如ACEI、β受體阻斷劑、醛固酮拮抗劑等。

COPD通常導致肺心病和右心衰合并存在，但事實上慢性左心衰的患者也有不少合并COPD。根據國外文獻報道，慢性左心衰患者合并COPD的發生率可高達9%～41%，且這些患者的預后往往較差[1，2]。目前國內尚無相關報道，本研究根據對近年來我院收治的慢性左心衰患者的住院資料的回顧分析，研究慢性左心衰患者合并COPD的發生率，臨床特點及預后情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用病例對照研究法，選取2006～2009年間在我院內科住院、出院診斷為慢性心力衰竭同時住院期間行心臟超聲檢查符合左室射血分數（LVEF）<40%的患者，根據患者是否合并COPD分為合并COPD組和不合并COPD組。COPD臨床診斷標準符合《內科學》第7版[3]推薦標準，具體包括病史、癥狀、體征、實驗室檢查等方面的標準。病史：有長期慢性咳嗽史，超過兩年，每年持續超過3個月，每年秋冬季節高發癥狀：尤以受涼后，咳嗽、咳痰（可為黏痰或膿痰），喘息；體征：發病時有嘯鳴音或痰鳴音，叩診胸部可呈過清音；實驗室檢查：呼吸功能檢查為不可逆性吸氣功能受限。本研究由于基層醫院醫療條件的限制呼吸功能檢查不作為必備的診斷標準。

1.2 觀察指標

根據住院記錄分別收集兩組患者的如下信息：年齡、性別、心率、血壓、住院天數、基礎心臟病（缺血性或非缺血性心臟病）、心功能分級、合并疾病情況（高血壓、房顫、糖尿病）、心超指標（左室舒張末期內徑LVEDD， 左室射血分數LVEF）、實驗室檢驗指標（血紅蛋白、總膽固醇、空腹血糖、肌酐、尿素氮、尿酸）、出院帶藥情況（洋地黃制劑、利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻斷劑）。電話隨訪收集有關患者終點事件（終點事件包括各種原因的再住院及死亡）的發生情況。

1.3 統計學方法

應用SPSS 12.0 統計軟件進行統計學分析，計數資料以相對數表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差（x±s）表示，分別采用配對t檢驗和方差分析。采用Cox比例風險模型檢驗COPD年齡、性別、吸煙、房顫、血紅蛋白、尿酸、β受體阻斷劑使用情況等與終點事件的相關性，以比值比（OR）和95%可信限表示。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共入選320例LVEF<40%的慢性左心衰患者，其中62例（19.4%）合并COPD，合并COPD組和不合并COPD組的基本信息情況如表1所示。

2.1 年齡分布

兩組間年齡分布無顯著性差異，但合并COPD組男性患者比例更高（P < 0.01），且有吸煙史的患者的比例也更高（P < 0.01）。

2.2 相關指標

2.3 實驗室檢查

合并COPD組血紅蛋白水平顯著高于不合并COPD組（P < 0.01），尿酸水平也顯著高于不合并COPD組（P < 0.01），其他生化指標（如血脂、血糖、肌酐、尿素氮等）無顯著性差異。

2.4 出院指導

2.5 隨訪結果

隨訪結果顯示，合并COPD組平均隨訪期限為（18±12）個月，共發生22個終點事件，其中18個事件為再住院，4個事件為死亡，終點事件的發生率為35.5%。不合并COPD組平均隨訪期限為（19±11）個月，共發生61個終點事件，其中53個事件為再住院，8個事件為死亡，終點事件發生率為23.6%。兩組間平均隨訪期限無顯著性差異，而終點事件發生率合并COPD組顯著高于不合并COPD組（P < 0.01）。

2.6 各項因素對心衰預后的影響

3 討論

本研究顯示，在慢性左心衰患者中合并COPD的比例較高（19%），國外報道的比例9%～41%[1，2]，可能與不同研究中不同的種族、地區氣候條件、地區衛生健康狀況等因素相關。本研究反映了我國西南地區慢性左心衰患者合并COPD的基本狀況，目前國內尚未見類似報道。

合并COPD的患者男性占多數，可能與男性患者吸煙比例較高有關，吸煙是導致COPD的重要危險因素。合并COPD的患者伴發房顫的比例更高，可能與COPD導致的肺動脈高壓及低氧血癥等有關[4]。合并COPD組的患者血紅蛋白水平高于不合并COPD組的患者，與COPD患者長期慢性缺氧刺激紅細胞增生有關。合并COPD組患者的尿酸水平也顯著高于不合并COPD組。尿酸的濃度取決于其生成速度與經腎排出之間的平衡關系，慢性心衰患者由于存在氧攝取障礙及低氧血癥，氧分壓下降使黃嘌呤氧化酶基因表達增強，激活黃嘌呤氧化酶，使血清尿酸濃度升高。此外，心衰患者心排出量顯著減少，腎臟灌流不足時，腎小球濾過率下降，尿酸排泄減少，也導致尿酸水平升高。而COPD患者由于存在慢性缺氧也可導致尿酸生產增加，因此慢性心衰合并COPD的患者尿酸水平高于單純慢性心衰患者。合并COPD組患者β受體阻斷劑的使用率明顯低于不合并COPD組的患者，可能與臨床醫生普遍擔心β受體阻斷劑可能引起支氣管痙攣加重COPD患者的呼吸困難有關。然而，過去的20年已有大量的臨床資料證實，β受體阻斷劑在COPD患者中并非禁忌，但推薦使用心血管選擇性高的β受體阻斷劑如比索洛爾、美托洛爾等，不推薦使用非選擇性的β受體阻斷劑如普萘洛爾等[5-7]。β 受體阻滯劑能降低交感神經活性，降低血漿細胞因子和游離脂肪酸濃度，減少心臟代謝及能量需求，改善慢性心衰患者心臟功能。

患者隨訪結果顯示，合并COPD 組患者終點事件發生率更高，提示慢性左心衰合并COPD的患者預后更差。近期一項評估慢性心衰預后的薈萃分析表明，在18項大規模臨床研究中有15項研究均證實COPD是獨立于年齡、性別、血紅蛋白、腎功能、高血壓、糖尿病等危險因素以外的心衰預后影響因素[9]。除COPD本身會影響慢性心衰患者的預后外，該組患者中β受體阻斷劑使用率低也可能是其預后不良的一個影響因素。

由于二級醫院的醫療條件限制，本研究有許多不盡完善之處。其一，在COPD的診斷方面沒有納入肺功能的標準，也未根據肺功能指標進行嚴重程度分級，原因是我院肺功能檢查尚未廣泛開展，許多診斷為COPD的患者沒有行肺功能檢查。雖然缺乏客觀的診斷標準會影響COPD診斷的準確性，但本研究的設計正是基于基層醫院臨床實踐的實際情況而設定，反映了基層醫院臨床實踐的真實情況。其二，患者的隨訪信息過于簡略。由于缺乏完善的衛生健康體系，患者出院后健康信息的獲取困難重重，因此本研究未能獲取有關再住院的原因、死亡的具體時間、死亡原因等信息。此外本研究的平均隨訪時間較短，終點事件發生率較低。這些因素都可能影響統計學分析的準確性。

本研究調查了基層醫院慢性左心衰患者合并COPD的基本狀況。提示慢性左心衰與COPD常合并存在，合并COPD可顯著影響慢性左心衰患者的治療及預后。β受體阻斷劑的使用在這部分患者中常顯不足，可能是導致這部分患者預后不良的原因之一。

[參考文獻]

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[9] Hawkins NM，Petrie MC，Jhund PS，et al. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease：diagnostic pitfalls and epidemiology[J]. Eur J Heart Fail，2009，11：130-139.

（收稿日期：2013-02-21）