骶髂關節復合體損傷治療方法研究進展

[摘要] 骶髂關節復合體是指位于骨盆環后部的骨-韌帶復合結構，是軀干向下肢傳導負荷的樞紐，損傷后治療效果的好壞對骨盆功能的恢復有重要意義。高能損傷的骨盆骨折多合并SIJ骨折脫位，破壞骶髂復合體的完整性。近年來，針對骶髂關節復合體損傷治療方法有很多，本研究對近年來SIC損傷的手術治療方法進行了分析及總結，以期為臨床治療方法的選擇提供依據，指導臨床應用。

[關鍵詞] 骶髂復合體；損傷；內固定；進展

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）12-0022-02

骶髂關節復合體（sacroiliac complex）是指位于骨盆環后部的骨-韌帶復合結構。骶髂關節復合體損傷的療效對骨盆功能的恢復有著決定性的意義[1]。隨著對骨盆生物力學、解剖學及影像學認識的深化，臨床內固定技術和內固定材料的改進[2]，近年來國際上更加重視骸骼關節整體結構的研究，不僅僅局限于骸骼關節。本研究對近年來SIC損傷的手術治療方法進行了分析及總結，現報道如下。

1 骶髂關節復合體概況

1.1骶髂關節復合體臨床解剖學特點

骶髂關節復合體的構成包括骶髂關節及其周圍韌帶、骶結節韌帶、骶棘韌帶及骨盆底的肌肉、筋膜等組成。骶髂關節由骶骨耳狀面和髂骨耳狀面構成， 其關節面呈前寬后窄形態，表面有很多點狀凸起和與之相對應的凹陷。骨盆和脊柱的連接主要靠髂腰韌帶、骨間韌帶、背側韌帶及位于髂骨后上方至骶骨前下方的骶髂關節囊內上韌帶。成年后骶髂關節的關節面間有許多隆起和凹陷，關節錯位后靠韌帶拉力自動復位可能性不大，是引起下腰痛的重要因素。因肌肉關節的后方脫位，所以前方的力量比較薄弱，而一旦骶髂關節復合體發生損傷，肌肉活動會增加骶髂關節的力量不平衡，使病情加重。

1.2 診斷

有外傷史，臀上部向后穹隆，腰骶部痛，一側軟重同時伴有下肢功能受限，傷側髂窩和髂后上棘有明顯觸痛。骶髂關節脫位的檢查等[3]。臨床主要根據X線片（骨折線通過SIJ，分離移位>1 cm）、CT、螺旋CT冠狀面、矢狀面或骶骨曲面重建（CPR）進行檢查。但必須注意診斷準確，避免失治誤治，從而延誤最佳治療時機，給患者增加痛苦[4]。

1.3手術治療的適應證

1.3.1 外固定支架治療 主要針對垂直方向穩定的B3型損傷。

1.3.2 內固定治療 骶髂復合體損傷手術指征： 當B1、B2型出現下列情況時：①下肢內旋畸形導致外旋障礙>30°或者內旋障礙者；②骶髂關節分離超過0.5 cm；③其他C型骨折者。SIJ脫位，經髂骨不穩定（涉及髂骨）骨折，單純骶髂后韌帶及腹側韌帶損傷[6，7]。

1.4內固定手術治療方法

后路途徑采用拉力骨螺釘固定。

1.4.1后路鋼板（接骨板）螺釘技術 適用于不穩定骶骨縱行骨折，雙側骶骨骨折或嚴重粉碎骨折。后路顯露可直視骨折，并進行骶神經叢減壓。準備1～2塊相應長度的重建鋼板，以雙側髂骨各固定3枚以上的螺釘為宜，在髂骨“安全區”固定。如：M型鎖定重建鋼板后路治療骶髂關節復合體損傷。缺點是創傷比較大、抗剪力差，目前已很少應用于臨床[9]。

1.4.2后路骶骨棒（經髂骨螺栓）技術 適用于骶髂關節穩定的骨折。缺點：應用于骶骨DenisⅡ、Ⅲ型骨折時，要特別注意不能過度加壓，以免造成骶神經損傷；而且內置物相對較多，抗剪力比較差，目前也已經很少應用于臨床[10]。

1.4.3后路S1椎弓根螺釘結合髂骨螺釘固定技術 適用于SIJ破裂和骶骨DenisⅠ型骨折，但髂骨后方損傷不可用。用脊柱內固定系統（TSRH）之S1椎弓根螺釘結合髂骨板間螺釘進行固定，獲得即刻穩定性并良好地維持了復位的效果，對于涉及垂直及旋轉損傷的骨盆環損傷有穩定的作用[11]。

1.4.4后路改良Gavelston技術 后路Gavelston技術及改良Gavelston技術：適于腰骶關節不穩或合并骶髂復合體損傷。由于將棒置入髂骨內，抗拔出力將椎弓根螺釘置入髂后上棘內外骨板之間[12]。

1.5 后路骶髂螺釘固定技術

1.5.1 開放技術 適用于閉合復位失敗或合并神經損傷。包括后方背外側入路、后正中入路。可同時牽引結合手法復位，或在骶骨、髂骨各置入一根斯氏針或螺釘，用復位鉗使其靠攏，助手對擠骨盆可復位[13]。其易造成創傷組織血供阻斷、出血多、組織丟失及感染。臨床應用時需注意。

1.5.2 經皮技術 適用于不合并神經血管損傷及髂骨翼骨折的Tile B、C1、C2型骨折。具有手術時間短、功能恢復快等優點，但對術者的閉合復位技巧要求比較高。

1.5.3 C臂引導技術 選擇髂前、后上棘連線的中后1/4交點為進針點，不要穿出對側骶翼，否則會損傷鄰近血管神經。缺點為易誤傷周圍神經血管，且放射損傷大。

1.5.4 聯合手術 ①C型臂透視導航下微創經皮螺釘內固定治療骶髂關節復合體損傷：術前確認骨折復位情況，調整C形臂合適的旋轉角度，拍攝骨盆標準側位像。用骨盆標準側位像確定導針位置。進針方向垂直髂骨外表面，進針點向前傾斜約15°，向上傾斜約15°，緩慢將導針打入；操作過程中需要反復透視以便及時調整導針的位置與方向。②C型臂X線機引導下空心拉力螺釘治療骶髂關節復合體：在C型臂機X線監測下將導針從臀部外側插入髂骨外側，進針點位于髂前、后上棘連線中后1/3交點處。

2 幾種主要的前路技術

2.1 前路鋼板螺釘固定技術

適用于合并髖臼的骨折。采用髂腹股溝入路沿髂前上棘向后至髂后上棘，沿髂嵴自骨膜下剝離進入髂窩，繼續向后內側剝離，顯露骶髂關節和骶骨前外側面，避免損傷腰骶及L5神經根[14]。缺點：易損傷周圍的神經及血管，失血多及并發癥多[15]。如直視復位經皮空心螺釘固定術采用前入路切口，在切開復位重建鋼板固定髂骨、髖臼骨折的同時，充分顯露骶髂關節選用合適的骨盆重建鋼板對其進行固定。

2.2 前路SIJ解剖型鋼板固定技術

優點：相對其他鋼板螺釘，準確性穩定性較好。缺點：易損傷L5神經，對器械操作及術者技術水平要求稍高[16]。

2.3 前路經腹膜或腹膜外骶髂螺釘固定技術

適用于盆腔臟器多器官損傷的同時，應用此技術。缺點：穩定性差、風險大，易發生盆腔感染[17]。

2.4 幾種技術的臨床療效比較

重建鋼板創傷較大，已停用，改為TSRH或改良Gavelston的釘-棒技術。經皮骶髂螺釘具有創傷小，時間短、便于護理并發癥少、恢復快、穩定性好等優點[18]。

TSRH及改良Gavelston技術（適應于slJ脫位、能銘骨間韌帶斷裂）手術創傷相對較小，但這兩種固定方式抗剪力較差[19，20]。

骨折愈合時間：經皮螺釘較短，重建鋼板組較長。原則上后路重建鋼板、TsRH或能骨棒（經骼骨螺栓）的適應證，是不合并骼后上棘骨折的Denisll、111型能骨骨折，髂后上棘、骼后結節、骼翼骨折是后路重建鋼板、能骨棒（經骼骨螺栓）的禁忌證[21，22]。

3 小結

總之，隨著社會及生活水平的進一步提高，對涉及骶髂關節損傷的骨盆骨折治療要求亦隨之提高。現在家屬及患者希望微創手術，以減少切開復位帶來的感染、神經、血管及周圍軟組織的損傷，減輕痛苦，早日恢復。

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（收稿日期：2013-02-26）