中醫藥治療腰椎管狹窄癥的研究進展

[摘要] 腰椎管狹窄癥是中老年人群的常見病、多發病，無論是給個人還是社會都造成沉重的負擔。目前對于本病還缺乏特效性的治療方法，中醫藥因其副作用小、療效顯著等特點和優勢在本病的治療上得以發掘和發展，相關的報道也紛紛見諸于各學術刊物。文章就近幾年關于中醫藥治療腰椎管狹窄癥的研究進展綜述如下，希望有利于增進臨床醫生對治療本病的認識和發展。

[關鍵字] 腰腿痛；腰椎管狹窄癥；中醫藥

[中圖分類號] R274.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）12-0030-04

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是由于先天發育的原因或后天退變、外傷、失穩及其他多種因素造成一處或多處的椎管、神經根管狹窄，刺激或壓迫神經根或馬尾神經，出現以間歇性跛行、腰腿痛為主要特征的臨床綜合征。本病屬于中醫學痹證和腰腿痛的范疇。《諸病源候論？腰腳疼痛候》云：“腎氣不足，受風邪之所為也。勞傷則腎虛，虛則受于風冷，風冷與正氣相爭，故腰腳痛。”王肯堂《證治準繩·腰痛》云：“有風、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也，腎虛其本也”，因此本病在本質上屬于本虛或本虛標實的證候。其病機是肝腎虧虛，風寒阻絡，氣滯血瘀，營衛不通，以致腰腿痹阻疼痛。隨著老齡化社會人口平均壽命的延長，退行性腰椎管狹窄癥日益增多，已成為目前老年人的常見病、多發病。目前對于本病缺乏特效的治療方法，紛紛從中醫藥方面尋找解決途徑。近年來，中醫藥治療本病的報道日見增多，現綜述如下。

1中藥內服

1.1 辯證施治

楊仁軒等[1]對1335例住院患者進行回顧性研究，以虛實辨證歸類，可大致分為虛實夾雜型（肝腎虧虛、氣滯血瘀，肝腎虧虛、痰瘀阻絡，脾虛濕瘀互結型），實證型（氣滯血瘀、濕瘀阻絡、濕熱瘀阻型）和虛證型（肝腎不足、肝腎虧虛、肝腎陰虛型），其中以肝腎虧虛、氣滯血瘀型（占44.3%），氣滯血瘀型（占29.4%），肝腎、不足型（占13.9 %）三型最為常見；余俊、熊昌源等[2]將LSS分為三型，治療上運用獨活寄生湯加減配合腰背肌功能鍛煉以補益肝腎，益氣養血，祛風除濕、活血通絡。肝腎兩虧型酌加桑寄生、牛膝、杜仲為君藥；氣血不足型酌加黨參、當歸、白芍、熟地黃為君藥；風寒濕痹型酌加獨活、薏苡仁、伸筋草、海桐皮、尋骨風為君藥，治療36例LSS，治愈6例，好轉27例，無效3例，總有效率為91.67%；紀岳軍，王雷等[3]將LSS分為三型：風寒痹阻型治宜祛風散寒，通絡止痛，方用桂枝烏頭湯加減；腎氣虧虛型治宜補益肝腎，疏通經絡，方用獨活寄生湯加減；氣虛血瘀型治宜補氣活血，化瘀通絡，方用健運湯加減。結合針刺治療LSS 64例，對照組62例采用單純毫針治療，結果治療組臨床治愈率及總有效率分別為48.4%、92.1%，對照組分別為35.4%、77.4%。劉光明[4]總結吳云定教授治療LSS經驗：吳老認為LSS中醫病機主要為正虛邪實，腎虛為本，風寒濕邪痹阻以及瘀血阻滯為標，故臨證時多在滋補腎陰或溫補腎陽的基礎上，兼以祛風散寒或活血化瘀，不吝重用破血藥，對本病采取分期、分型辨治。（1）急性發作期：多因感受風寒濕邪亦或跌仆損傷所致， 臨床可分寒濕型、風濕型和瘀血型辨治。①寒濕型：腰、腿以疼痛為主，治以散寒止痛、活血通絡，方用地龍舒腰湯加減。②風濕型：以腰、腿麻木為主，治以疏風通絡，方用和營活血湯加減。③瘀血型：以腰扭傷或負重過度等急性損傷為誘因，腰部疼痛逐漸增劇，俯仰轉側均感困難，方用化瘀通絡湯加減。（2）緩解期：多由急性期未治或治之失當、病情慢性遷延所致，臨床可分為陽虛型和陰虛型辨治。①陽虛型：治宜溫補腎陽，方用補腎健腰湯加減。②陰虛型：治宜滋補腎陰，方用育陰健腰湯加減。周淳[5]采用六經辨證治療LSS，太陽病治宜疏散風寒利水，方用麻黃湯合五苓散加減；太陽少陽合病治宜疏風散寒、和解少陽，方用麻黃湯合小柴胡湯；少陰太陽合病治宜溫陽利水，方用四逆湯、腎四味合五苓散加減。鐘小文、謝翠英等[6]總結莊洪教授治療LSS經驗：①強調LSS腎虛血瘀的病機特點。治療上在注重補腎的同時喜用丹參、當歸、郁金等活血化瘀藥基礎藥，偏氣滯者用白芍，偏血瘀者用赤芍。此外，根據“久病入絡”的觀點，莊教授還主張用全蝎、烏梢蛇等蟲類活血化瘀藥以活絡止痛，通經除痹。②強調益腎陽以化氣，疏肝健脾以生血。善用補骨脂益腎陽，輔以熟地黃、白芍益腎陰，而取“陰中求陽”之意；佐以郁金、柴胡以疏肝，蒼術、升麻以健脾，使肝脾之氣升降有序；再加牛膝、枳殼以益行氣活血之功；對熱象明顯者可加毛冬青以清熱解毒，活血通脈。③莊教授指出，部分曾有激素使用史的LSS患者，證多屬陽虛血瘀，故治療應注重助陽以化氣。臨證喜用附子、補骨脂、菟絲子，淫羊藿補腎助陽。莊教授還特別指出，腰背肌功能鍛煉對緩解腰椎管狹窄癥狀、鞏固療效也非常重要。

1.2 專方治療

1.2.1 古方專方治療 潘振歐[7]以“芍藥甘草湯”為主方配合針灸、推拿和適當的鍛煉結合治療LSS 97例，對照組75例患者采用西醫保守治療方法，結果治療組總有效率為100%，對照組總有效率為77%；姜江等[8]運用補陽還五湯加減配合西藥治療31例LSS術后下肢酸麻癥，對照組純用西藥治療，結果治療組療效優于對照組。楊光、古恩鵬等[8]運用身痛逐瘀湯加減，配合十步正骨法和中藥外敷治療LSS 45例，對照組45例采用西醫綜合治療，結果中醫綜合治療組療效尤其在改善疼痛癥狀上優于對照組。

1.2.2 自擬方專方治療 趙永剛[10]運用中藥組方（當歸、桃仁、桂枝、續斷、杜仲、枸杞子、地龍、生黃芪、車前子）治療LSS 197例，治療后VAS指數>90%為89例，>80%為81例，20%～80%為27例，較治療前有顯著性差異；劉太紅[11]運用壯骨通督湯加減治療32例LSS，優良率為90.6%；劉明明、馬勇等[12]運用扶陽通絡湯配合對癥治療、抗感染治療42例LSS術后麻痛患者，對照組40例予以抗感染、對癥治療，結果治療組顯著優于對照組。

1.2.3 中成藥專方治療 王和鳴等[13]運用丹鹿通督片治療LSS 401例，對照組201例用骨仙片治療，結果試驗組臨床總有效率為93.5%，顯效率為56.9%， 對照組總有效率為76.1%，顯效率為28.4%；謝國平、魏凌峰等[14]運用補腎強筋膠囊配合痹痛膏外敷及腹肌鍛煉治療老年性退行性LSS 30例，對照組則采用痹痛膏及腹肌鍛煉，結果治療組總有效率為90.00%，對照組為76.7%。

2中藥外治

主要包括中藥熏蒸法和中藥藥熨法（中藥熱敷法），其作用機制主要表現在兩個方面：一方面通過源源不斷的熱藥蒸汽以對流和傳導的方式直接作用于人體，擴張局部和全身的血管，改善局部血液循環，促進局部代謝，以利于炎性物質吸收、消散；另一方面中藥粒子（為分子或離子）經皮吸收直達患處，發揮藥物作用，促進血液及淋巴循環，加速新陳代謝， 改善局部組織營養和整體機能。王安群[15]用三維牽引配合中藥熏蒸治療LSS 11例，所有病例均改善了臨床癥狀，患者生活質量明顯提高。中藥熏蒸方：艾葉、赤芍、川牛膝、獨活、莪術、防風、海桐皮、紅花、活血藤、焦桑枝、劉寄奴、路路通、木瓜、秦艽、山棱、伸筋草、蘇木、透骨草、威靈仙、尋骨風；楊曉蓮等[16]用骨痹散熏蒸配合低周波治療退行性腰椎管狹窄癥200例，總有效率為96%。骨痹散藥物組成：生乳香、生沒藥、生草烏頭、生川烏頭，骨碎補、川芎、雞血藤、伸筋草，透骨草、紅花、虎杖、威靈仙、海桐皮。覃惠、林桂權等[17]運用通脈活血湯結合燙熨治療LSS 70例，總有效率為91.43%。藥熨方為大黃、荊芥、防風、羌活、獨活、伸筋草、姜黃、透骨草、葛根、川烏、草烏、紅花、木香、桂枝。

3手法和牽引療法

手法有舒筋通絡、活血散瘀、松解粘連、緩解疼痛等作用，另外還可以松弛痙攣的軟組織，調整腰椎關節紊亂， 改善腰椎生物力學的穩定性，從而改善癥狀， 延緩腰椎發生退變的過程。牽引可以調節椎管局部組織的解剖學關系，減輕椎管內壓力，從而減輕神經根的卡壓，改善血液循環，促進水腫的消散吸收。韋以宗等[18]應用四維牽引調腰曲并輔助正脊骨和練功的療法，按照椎曲改變類型辨證施治，總有效率為98.9%，3個月隨訪健康狀況優良率為98.8%，癥狀體征康復優良率為96.4%；韓雪松、趙法章等[19]應用脊柱定點旋轉復位結合中藥離子導入方式治療LSS 68例，結果聯合治療后按患者主觀疼痛癥狀、直腿抬高實驗、脊柱活動度及負重運動距離評分明顯增加。趙金華[20]運用脊柱整治手法（①掌推法②髂脛束推法③端提按壓復位法）治療LSS 48例，治愈19例，好轉14例，有效8例，總有效率85.4%；普天強[21]采用三維正脊療法結合針灸，推拿，中藥熏蒸以及中藥外敷治療腰椎管狹窄98例，治愈29例，好轉66例，顯效不明顯或者不顯效3例，總有效率為96%；戴國文等[22]對100例LSS，運用理筋法（針灸，藥熨，推拿）、調曲法、練功（過伸腰肢式、前弓后箭式、點頭哈腰式、床上起坐式等）治療，總有效率為98.9%，椎曲改善率為84.2%，腰椎弓頂距離平均改善0.7 cm。3個月隨訪優良率為92.7%，6個月隨訪優良率為92.9%，12個月隨訪優良率為97.5%；盧學強[23]采用針灸推拿配合靜脈輸液治療LSS25例，總有效率為92%；劉海永[24]運用火針結合正骨療法治療LSS 86例，總有效率為95.5%。有人提出側隱窩狹窄者手法治療效果不佳。在推拿治療LSS的手法操作過程中，有人認為忌用腰部后伸、斜扳、擠壓等不恰當的手法和過于猛烈的被動運動手法[25]，臨床中值得借鑒。也有人強調推拿治療LSS時，應該禁止使用重推拿手法，因為手法過重可以刺激軟組織而發生水腫造成神經根粘連、纖維組織增生和黃韌帶肥厚，甚至造成馬尾神經損傷，從而加重患者病情[26]。但究竟如何定義重的推拿手法，臨床上關于不同病情的推拿手法規范和禁忌的研究報道依然很少。

4 針灸治療

選穴以督脈、足太陽膀胱經穴為主，以溫陽通督、活血活絡為治療原則。倪菁琳等[27]運用溫通針法治療LSS 30例，選取大椎、命門、夾脊（壓痛點對應）、秩邊、陽陵泉、懸鐘為主穴，隨證加減，運用溫通針法，對照組則用普通針刺手法，結果兩組治療前后腰椎管狹窄癥狀與脊髓功能狀態、生活質量評分、療效比較有差異（P<0.05），溫通針法治療LSS療效優于普通針刺方法；薛澤[28]針刺腰椎窗治療LSS167例，治愈62例，好轉90例，無效15例，總有效率91%。王貴均等[29]采用針藥結合手法治療腰椎間盤突出伴LSS30例，選取華佗夾脊穴、腰陽關、腎俞、關元俞、委中、承山、阿是穴等針刺，針刺手法以補法為主，對照組30例采取手法治療，1個月后，治療組總有效率為93.13%，對照組總有效率為70%；李偉等[30]用銀質針斜透刺次髎穴為主治療退行性LSS 32例，對照組32則采用常規溫針治療，結果治療組總有效率為93.8%，對照組為73.3%。

5 針刀治療

將小針刀用于治療腰椎管狹窄，目的就是松解粘連，除去病理因素，恢復脊柱的力學平衡[31]。一方面，小針刀可松解剝離局部粘連的病變組織以減輕炎癥介質對神經血管的刺激，從而改善血液循環，緩解或糾正缺血、低氧狀態，有利于炎癥消退和吸收，改善組織的新陳代謝，加快組織修復，從而恢復局部的動態平衡；另一方面，小針刀還具有針刺的作用，且針感較強，可達到通經活絡、調暢氣血、消除癥狀的目的。尚鴻生等[32]用針刀松解聯合側隱窩注射臭氧及消炎鎮痛藥治療腰椎管狹窄癥60例，治愈34例，好轉22例，總有效率為93.3%；馮穗等[33]運用針刀治療40例LSS，以腰骶臀部陽性反應點為主要治療點，對照組40例用腰椎牽引法治療，結果針刀組治愈23例，好轉15例，總有效率95%，對照組治愈5例，好轉15例，總有效率78%；馬運芳、華國昌等[34]采用針刀切割黃韌帶，再配合側隱窩阻滯綜合治療腰椎管狹窄癥202例，結果優98例（48.51%），良59例（29.21%），好轉38例（18.81%），總有效率96.53%；劉海帆、劉小衛[35]將LSS患者60例隨機分為小針刀組（治療組）30例和骶管封閉組（對照組）30例，觀察并比較兩組療效，結果治療組治愈率為60.0%，有效率為96.7%；對照組治愈率為36.7%，有效率為80.0%。

6 中西醫結合治療

董兵[36]將59例對照組LSS患者給予牽引治療配合骶管藥物注射，觀察組患者在對照組治療的基礎上加用中藥內服（大秦艽湯，獨活寄生湯加減）和熏洗，7 d為一個療程，結果對照組顯效者11例，有效者28例，總有效率為66.1%；觀察組顯效者17例，有效者33例，總有效率為84.7%。熏洗中藥處方組成：透骨草15 g、海桐皮10 g、伸筋草10 g、紅花10 g、威靈仙10 g、艾葉10 g、細辛6 g、千年健10 g、三棱10 g、莪術10 g、乳香6 g、沒藥6 g、樟腦10 g。骶管注射藥物：醋酸曲安奈德25 mg，2%利多卡因液3 mL，維生素B12注射液1 mg，0.9%生理鹽水40 mL；馬彩云、孫西霞[37]對87例LSS患者采用曲安奈德注射液骶管注射治療，每7天一次，共3次，結合獨活寄生湯加減，每日1劑，服用2～3個療程。結果臨床痊愈24例，顯效41例，有效18例，無效4例，總有效率為95.8%。雷慶良、王永勝等[38]將48例LSS患者隨機分為治療組26例和對照組22例，兩組均予后路全椎板減壓、橫突間植骨融合術、椎弓根釘棒系統內固定術治療，治療組術后口服通督健步湯（黃芪、澤蘭、地龍、丹參、當歸、白芍、蘇木、獨活、烏梢蛇、杜仲、牛膝、桑寄生、全蝎）3周，對照組不予中藥口服，結果術后30 d平均改善率治療組為78.96%，對照組為66.81%。

綜上所述，中醫藥治療LSS因其費用低廉、操作簡便、副作用小、療效顯著的特點和優勢，越來越被人們所認可和接受，尤其是中醫綜合療法更能體現出它的廣闊應用前景。但也存在一些問題：①目前對中醫藥治療LSS的研究多體現在專方、專法上，對病因病機（套用腰腿痛的病因病機），辨病和辯證相結合的臨床研究較少，辨證分型各家各執己見，缺乏統一的標準；②中醫綜合療法的療效缺乏統一的評價機制；③缺乏對中醫綜合療法優勢治療方法組合的研究；④缺乏對中醫藥治療LSS的實驗研究，動物造模后運用中醫藥治療的相關研究、報道較少。筆者認為，中醫藥在改善病變局部微循環、促進炎癥因子吸收、消除水腫、松解粘連、減輕神經卡壓等上有明顯的效果，不僅可以作為術前保守療法中重要的治療手段，而且可以廣泛地運用到術后的康復治療上，充分發揮中醫辨證論治、特異性的治療特點。找準中醫藥治療的優勢方向，對以軟組織狹窄為主的腰椎管狹窄，要果斷采取中醫手段，但對骨質改變、腰椎間盤突出、腰椎滑脫等引起的椎管狹窄的重度病癥，則要果斷采取手術措施，以免耽誤病情。

[參考文獻]

[1] 楊仁軒，陳志強，郭慶斌，等. 1335例腰椎管狹窄癥住院患者中西醫結合診治療效觀察[J]. 新中醫，2012，44（5）：44-46.

[2] 余俊，熊昌源，楊傲飛，等. 獨活寄生湯加減配合腰背肌功能鍛煉治療腰椎管狹窄癥36例[J]. 中國中醫骨傷科雜志，2012，20（9）：51-52.

[3] 紀岳軍，王雷. 中藥結合針刺治療腰椎管狹窄癥64例[J]. 光明中醫，2010，25（11）：2058-2060.

[4] 劉光明. 吳定云治療腰椎管狹窄癥經驗[J]. 上海中醫藥雜志，2009，43（12）：18-19.

[5] 周淳. 六經辨證治療腰椎管狹窄癥[J]. 中醫藥信息，2012，29（6）：68-69.

[6] 鐘小文，謝翠英. 莊洪教授治療腰椎管狹窄癥的經驗簡介[J]. 新中醫，2011，43（7）：175-177.

[7] 潘振歐. 按針藥結合治療腰椎管狹窄癥97例[J]. 醫學信息，2011，4：1403-1404.

[8] 姜江，成紅兵，周斌. 重用黃芪治療腰椎管狹窄癥術后下肢酸麻[J]. 中國實驗方劑學雜志，2011，17（12）：221-222.

[9] 楊光，古恩鵬，李茁. 中醫綜合療法治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床研究[J]. 天津中醫藥大學學報，2010，29（2）：70-71.

[10] 趙永剛. 中藥組方治療腰椎管狹窄癥197例[J]. 世界中醫藥雜志，2010，5（5）：326.

[11] 劉太紅. 壯骨通督湯治療腰椎管狹窄癥的體會[J]. 中醫中藥，2012，10（26）：244.

[12] 劉明明，馬勇，程建. 扶陽通絡湯治療老年腰椎管字啊窄癥術后下肢麻痛的臨床觀察[J]. 新中醫，2012，44（12）：59-61.

[13] 王和鳴，葛繼榮，沈馮君，等. 丹鹿通督片治療腰椎管狹窄癥臨床試驗總結[J]. 中國中醫骨傷雜志，2010，18（7）：13-16.

[14] 謝國平，魏凌峰，徐學猛，等. 補腎強筋膠囊治療老年性退行性腰椎管狹窄癥的臨床研究[J]. 山西中醫，2010，26（12）：14-16.

[15] 王安群. 三維牽引配合中藥熏蒸治療腰椎退變性椎管狹窄癥體會[J]. 中醫藥臨床雜志，2012，24（10）：977-988.

[16] 楊曉蓮，徐振奇，姜貴云. 骨痹散熏蒸配合低周波治療退行性腰椎管狹窄癥200例臨床觀察[J]. 河北中醫，2009，31（1）：78-79.

[17] 覃惠，林桂權. 通脈活血湯結合燙熨治療腰椎椎管狹窄癥70例[J]. 光明中醫，2010，25（2）：242.

[18] 韋以宗，王秀光，潘東華，等. 調曲整脊法治療腰椎管狹窄癥90例療效報告[J]. 中華中醫藥雜志，2012，27（2）：498-502.

[19] 韓雪松，趙法章，丁魯，等. 應用新醫正骨手法及中藥離子導入聯合治療腰椎管狹窄癥[J]. 中國實用醫藥，2012，7（8）：191.

[20] 趙金華. 脊柱整治手法治療腰椎管狹窄48例臨床觀察[J]. 云南中醫中藥雜志，2011，32（2）：47.

[21] 普天強. 三維正脊療法治療腰椎管狹窄癥98例療效分析[J]. 頸腰痛雜志，2012，33（2）：153.

[22] 戴國文，蘇明霞，許世雄，等. 中醫調曲法治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的臨床研究[J]. 中國中醫骨傷科雜志，2012，20（2）：14-16.

[23] 盧學強. 針灸推拿配合靜脈輸液治療腰椎管狹窄癥25例[J]. 中國中醫藥現代遠程教育，2010，8（13）：175.

[24] 劉海永. 火針結合正骨療法治療腰椎管狹窄癥86例[J]. 河北中醫，2011，33（80）：1196.

[25] 孫龍軍，井夫杰. 推電熏三步法治療腰椎椎管狹窄癥58例療效觀察[J]. 山東中醫雜志，2006，25（10）：683-684.

[26] 李宗培，安義賢. 中西醫結合治療腰椎管狹窄癥38例[J]. 中國骨傷，1998，11（5）：22-23.

[27] 倪菁琳，口鎖堂，陸偉峰. 溫通針法治療腰椎管狹窄癥臨床療效觀察[J]. 中華中醫藥學刊，2012，30（3）：612-614.

[28] 薛澤. 針刺腰椎窗治療椎管狹窄癥167例[J]. 中國民間療法，2012， 20（1）：21.

[29] 王貴均，香鈺鴻，林麟孫. 針藥結合手法治療腰椎間盤突出伴椎管狹窄30例的療效[J]. 中國老年學雜志，2011，11（31）：4234-4235.

[30] 李偉，王慧芳，徐洪亮，等. 銀質針斜透刺次髎穴為主治療退行性腰椎管狹窄癥療效觀察[J]. 上海針灸雜志，2012，31（5）：332.

[31] 木榮華，王曉陽，全曉彬，等. 骶管注射合椎外針刀松解治療腰椎管狹窄癥80例臨床分析[J]. 浙江中醫藥大學學報，2009，33（3）：409-410.

[32] 尚鴻生，陳滬生，戶紅卿. 針刀松解聯合側隱窩注射臭氧及藥物治療腰椎管狹窄癥的臨床療效分析[J]. 按摩與康復醫學，2012，3（9）：41-42.

[33] 馮穗，茍凌云，鄭紅波. 針刀治療腰椎管狹窄癥臨床觀察[J]. 現代中西醫結合雜志，2009，18（12）：1389.

[34] 馬運芳，華國昌. 針刀松解黃韌帶對腰椎管狹窄癥的效果觀察[J].中醫臨床研究，2011，3（22）：78-79.

[35] 劉海帆，劉小衛. 小針刀治療腰椎管狹窄癥的臨床研究[J]. 中國醫藥導報，2010，7（6）：58-59.

[36] 董兵. 中西醫結合治療退行性腰椎管狹窄的臨床療效觀察[J]. 醫學信息，2011，24（5）：2955.

[37] 馬彩云，孫西霞. 中西醫結合治療腰椎管狹窄癥的療效觀察[J]. 中外醫療，2010，16：58-59.

[38] 雷慶良，王永勝，肖林偉，等. 中西醫結合治療退行性腰椎管狹窄癥26例[J]. 中醫藥導報，2009，15（12）：40-41.

（收稿日期：2013-03-04）