硫酸鎂加林格液改善胎兒宮內窘迫減少新生兒窒息臨床效果觀察

[摘要] 目的 研究硫酸鎂對胎兒宮內缺氧的保護作用。 方法 對2009年1月～2011年12月在本院分娩診斷胎兒宮內窘迫的374例孕產婦給予硫酸鎂10 mL靜點后續林格氏液500～1000 mL，作為觀察組；另選擇2007年1月～2008年12月在本院分娩診斷胎兒宮內窘迫的214例未用硫酸鎂組作回顧性對照，作為對照組。 結果 觀察組共發生新生兒窒息81例，Apgar評分4～6分60例，≤3分21例；對照組共發生新生兒窒息86例，Apgar評分4～6分62例，≤3分24例。兩組間發生窒息數比較有統計學意義（P < 0.01）。 結論 硫酸鎂加林格液對胎兒宮內缺氧能增加子宮胎盤血流量，可快速通過胎盤與胎兒血漿濃度平衡，對胎兒神經系統有持續保護作用，可減少新生兒窒息發生，明顯改善新生兒預后。

[關鍵詞] 硫酸鎂；林格氏液；宮內窘迫；新生兒窒息

[中圖分類號] R722.12 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）12-0137-03

圍產期缺氧是導致新生兒窒息和導致新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）的主要原因。由于圍產期缺氧的80%～90%發生在產前或產時，只有10%發生在產后[1]，因此及時治療胎兒宮內缺氧、降低新生兒窒息發生的重點在產科。多年來，硫酸鎂對神經系統的保護作用受到兒科的重視。本研究從2009年1月～2011年12月對在本院分娩的診斷為胎兒宮內窘迫的孕產婦給予硫酸鎂（天津藥業焦作有限公司，觀察組批號：09010542；對照組批號：06100542）治療，明顯降低了新生兒窒息發生，與2007年1月～2008年12月在本院分娩的新生兒窒息比較，有顯著性差異，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2009年1月～2011年12月在本院共分娩3 846人，其中診斷胎兒宮內窘迫374例，均給予25%硫酸鎂10 mL治療，發生新生兒窒息81例，作為硫酸鎂觀察組。2007年1月～2008年12月在本院共分娩1 875人，診斷胎兒宮內窘迫214人，發生新生兒窒息86例作為對照組。對發生新生兒窒息例數出生時Apgar評分進行回顧性分析，同時對新生兒神經系統反應如肌張力、吸吮力、哭鬧等納入觀察指標。對照組未給予硫酸鎂，其他如吸氧、糾正體位、適時終止妊娠等處理方法相同。入組標準[12]：①妊娠>33周，因各種原因診斷胎兒窘迫如過期妊娠、胎動減少或消失、羊水過少、羊水中度至重度污染、前置胎盤產前出血、子癇、胎心監護異常等。②無先天性重要器官畸形。對妊娠>33周的前置胎盤失血性休克、大面積胎盤早剝等嚴重危害母兒生命的重癥不予統計。

1.2 方法

觀察組在診斷胎兒宮內窘迫后，立即給予25%硫酸鎂10 mL加入5%葡萄糖液100～200 mL中快速靜滴，隨后給予林格液500 mL靜滴，吸氧、糾正體位等，根據是否進入產程及估計分娩時間分別選擇陰道分娩或剖宮產。對照組未用硫酸鎂，其他處理措施相同。新生兒出生時阿氏評分[13]4～6分歸輕度窒息組，≤3分歸重度窒息組，早產兒及重度窒息兒一律轉兒科治療。另外重點觀察新生兒肌張力、哭聲、吃奶及睡眠情況等。

1.3 統計學方法

2 結果

3 討論

因各種原因造成的胎兒窘迫根據胎兒在宮內缺氧持續時間和嚴重程度的不同而產生不同程度的損傷，表現為新生兒出生時有不同程度的窒息發生，但有宮內缺氧史的新生兒出生時評分正常，也可能有臟器損傷發生。文獻指出，我國每年新生兒窒息的發病率5%～10%，有2.6%～4.1%窒息兒發生智能異常[2]。盡管新生兒缺氧缺血性腦病損傷并不完全是發生在分娩期的事件，主要可能與早產、感染、遺傳有關，但胎兒窘迫臨產后都可能表現為羊水中度至重度污染、胎心率監護異常等急性缺氧的改變，胎兒窘迫目前國內外尚無統一診斷標準，產前一般也無法判斷胎兒可能發生的損傷。對胎兒窘迫的治療，有文獻提到用藥物硫酸鎂緩解宮縮，待胎兒在宮內復蘇后再行剖宮產明顯改善新生兒預后[3]，還有文獻指出：對體重<1 500 g嬰兒隨訪到3歲，用于治療先兆子癇或抑制早產宮縮的硫酸鎂顯著降低了腦癱的發生率，提示通過母體到達胎兒的鎂劑可能對供應胎兒腦間質的血管起到調節作用[4]。硫酸鎂一直是兒科重點關注的藥物。動物實驗發現結扎小鼠左頸總動脈制成缺氧缺血模型后分別于腹腔內注射硫酸鎂和不注射硫酸鎂，結果發現硫酸鎂治療組小鼠腦細胞標記陽性的凋亡細胞數比不注射硫酸鎂組顯著降低，神經細胞壞死減少，均顯示鎂對新生小鼠缺氧缺血腦損傷有保護作用。新生小鼠動物實驗發現硫酸鎂的劑量為30 mg/kg和90 mg/kg時，缺血1.5 h的腦梗死面積分別可減少28.4%和59.8%，缺血2 h的腦梗死面積分別可減少19.3%和43.1%[5]。許多研究表明硫酸鎂可以使血管平滑肌舒張、血管擴張、痙攣解除，同時可以降低腦細胞的耗氧量。鎂離子可以提高孕婦和胎兒血紅蛋白對氧的親和力。由缺氧缺血造成的細胞改變是酸中毒引起的細胞腫脹壞死。同時引起細胞內Ca2+超載，被認為是細胞死亡包括壞死和凋亡的最后通道。鎂具有天然鈣通道非特異性拮抗作用及N-甲基-b-門冬氨酸（NMDA）受體非競爭性拮抗作用，可以通過阻斷鈣通道超載從而對缺氧缺血性損傷達到保護作用[6]。Mg2+不但能拮抗Ca2+內流，調節腦血流量，并且產生亞低溫效應，對新生兒缺氧缺血性腦損傷有獨特的保護作用[7]。非口服方法給予的硫酸鎂可以立即通過胎盤，與胎兒血漿濃度達到平衡，肌肉注射硫酸鎂3 h臍血濃度為母血濃度的90%[8]。因此本研究選擇硫酸鎂作為胎兒宮內窘迫治療觀察藥物。劑量根據產婦平均體重65～75 kg的標準，選用硫酸鎂2.5 g（25%硫酸鎂10 mL，平均每公斤體重≥30 mg的劑量）加入5%葡萄糖液100～250 mL中快速靜脈滴入后續點林格液500～1 000 mL的治療方案。對胎動減少、羊水過少、胎心監護異常、前置胎盤出血增多等需要立即剖宮產結束妊娠的同時備術，可以陰道分娩的給上述處理后繼續觀察產程進展。

2009年1月～2011年12月妊娠33～43周診斷胎兒窘迫如過期妊娠、羊水過少、子癇、前置胎盤產前出血、羊水中度至重度污染、胎心監護異常、產程延長等共374例，共發生新生兒窒息81例，窒息率2.1%。與2007年1月～2008年12月診斷胎兒窘迫214例發生窒息86例、窒息率4.6%比較，新生兒窒息率及出生時阿氏評分差異有統計學意義（P < 0.01）。研究發現對已進入產程活躍期的產婦給予硫酸鎂10 mL靜滴后繼續林格液治療，并不影響宮縮和產程進展。對診斷胎兒窘迫經治療后出生阿氏評分正常的部分新生兒，急查血小板（50～60）×109/L，提示宮內缺氧存在，24 h后血小板恢復正常，出生時安靜，眼睛明亮有神，有尿，吃奶睡眠好，無下頜抖動等神經系統受損表現。由于胎兒缺氧后隨窒息的嚴重程度和時間長短，常需幾分鐘甚至幾小時才能恢復正常酸堿平衡狀態，所以對胎兒宮內窒息，有時先進行治療，再取出胎兒，可能對胎兒更有利[8]。因此快速給予硫酸鎂后繼續給予林格液對增加子宮胎盤血流量、糾正酸中毒、改善胎兒預后有同樣重要作用。也給臨床增加了決定分娩方式和觀察產程進展的時間。

本研究發現：同樣用藥相同孕周的前置胎盤產前出血剖宮產新生兒預后明顯好于胎膜早破的早產兒，可能提示宮內感染導致不可逆損傷的存在。有研究將妊娠24～31周有近期分娩風險的孕婦隨機分為硫酸鎂組和安慰劑組，硫酸鎂組的中度或重度腦癱的發生率明顯低于安慰劑組，但兩組嬰兒死亡率和胎兒死亡率差異無統計學意義[9]，也提示大部分新生兒腦損傷不是發生在分娩期，新生兒腦病和腦癱多數情況歸因于分娩前啟動的事件。目前早產、感染和遺傳已成為小兒腦癱發病的三大因素，并且相互影響，相互促進[10]。因此任何治療都不能保證避免腦癱的出生，但是無論是急性缺氧還是慢性缺氧，細胞內Ca2+超載是最后導致神經死亡的關鍵因素。使用Ca2+通道阻滯劑在治療新生兒缺氧缺血性腦損傷中的作用應得到重視。文獻指出，新生兒缺氧缺血性腦病的治療要重視治療的“時間窗”，此時間窗在動物模型約6～15 h，在人類新生兒中可能更短（6 h左右）[11]。圍產期缺氧的80%～90%發生在產前或產時，及時發現和治療努力降低新生兒窒息發生的重點在產科。對診斷胎兒窘迫的產婦應用硫酸鎂配伍林格液可能對改善胎兒缺氧有多重保護作用，而且持續時間長，可減少新生兒窒息發生，避免新生兒不必要的治療，及時合理應用對新生兒預后有重要意義，值得重視。

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（收稿日期：2012-11-28）