子宮肌瘤切除術后復發相關危險因素調查分析

[摘要] 目的 分析子宮肌瘤手術后與復發相關的危險因素。 方法 回顧性分析2008～2011年在我院進行手術治療的子宮肌瘤患者300例的臨床資料。出現子宮肌瘤復發的患者為復發組，對于復發相關的因素進行單因素以及多因素分析。 結果 單因素分析結果顯示，肌瘤個數為多發、月經初潮年齡≤13歲、隨訪時間>24個月、術后接受藥物治療的患者復發的比例較高。多因素分析結果顯示，肌瘤的數目、隨訪時間、月經初潮年齡是導致肌瘤復發的主要相關因素。 結論 與子宮肌瘤術后復發的相關因素有肌瘤數目、月經初潮年齡、隨訪時間。

[關鍵詞] 子宮肌瘤；復發；危險因素

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）16-0016-03

子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器官最多見的良性腫瘤。約有20%的育齡婦女患有子宮肌瘤，并且近年來發病率還有逐漸上升的趨勢[1]。部分患者因腫瘤發展緩慢并且沒有臨床的癥狀，多無需治療。但部分患者可存在明顯的臨床癥狀，如月經量增多、經期延長、下腹部有包塊、尿頻、排尿困難、便秘、陰道膿血性白帶或者斷續流血等，危害患者的健康，需要采取治療措施[2]。手術治療是子宮肌瘤的主要治療方法，但部分患者在術后可出現子宮肌瘤復發的情況，甚至需要再次手術進行治療。本文通過分析300例子宮肌瘤手術患者的臨床資料和隨訪資料，分析與子宮肌瘤術后復發可能的相關因素，以期為臨床上的預防提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 調查資料

選擇2008～2011年在我院手術治療的子宮肌瘤患者300例為調查對象。所有患者術前均符合子宮肌瘤的診斷[3]，并且在術后的病理組織學檢查中也證實為子宮肌瘤。入選標準：①術前2次盆腔B超以及婦科的雙合診檢查均診斷為子宮肌瘤。②手術治療，并且子宮肌瘤是手術治療的第一指征；有生育要求的年輕女性的手術指征為：子宮肌瘤直徑>6 cm，或者生長迅速，懷疑惡變可能；出現繼發性的貧血、膀胱或直腸的壓迫癥狀明顯，出現反復流產、不孕等；肌瘤位于宮頸或者闊韌帶。③所有納入的對象均有完整的臨床資料以及隨訪資料。排除標準：①妊娠合并子宮肌瘤；②術后病理組織學檢查，診斷為合并有子宮腺肌癥或者子宮腺肌瘤的患者；③術后1個月復查，發現有子宮肌瘤者。

1.2 調查方法

經過入選標準以及排除標準的篩選后，最后選擇300例子宮肌瘤手術治療的患者作為調查對象。調出病例資料，回顧性調查患者的一般社會學資料、年齡、民族、身高、體重、避孕方法、月經情況、術前相關檢查結果、手術方式、術中所見情況、術后的病理結果等。復發相關情況通過電話或上門隨訪調查的方法，記錄患者術后的一般情況、避孕方式、目前的體重/身高、后續治療情況、家族史、是否復發。對于明確診斷有復發的患者，調查復發的時間、子宮肌瘤的數目及大小、再次治療的情況等。子宮肌瘤復發的診斷標準：術中已經切除所有可見的肌瘤；術后30 d復查，B超婦科檢查均沒有發現子宮肌瘤；術后復查B超等，顯示存在直徑1 cm以上的子宮肌瘤，或者在手術時再次發現子宮肌瘤。

1.3 統計學方法

采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗。相關因素的多因素分析采用Logistic回歸分析。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪子宮肌瘤復發的情況

本研究納入調查對象共300例，其中漢族260例，回族32例，其他少數民族8例。經腹部手術治療268例，經腹腔鏡手術11例，經宮腔鏡手術6例，經陰道手術15例。手術時的年齡24～55歲，平均（39.1±14.8）歲。對患者進行12～48個月的隨訪，其中發現肌瘤復發者95例，占31.7%。復發肌瘤中，單發性肌瘤66例，占69.5%，多發肌瘤29例，占30.5%。B超結果提示，復發肌瘤中，直徑1～6 cm，平均（1.9±0.6） cm。95例患者中，89例患者未做特殊處理，只隨訪觀察，占93.7%，6例患者行再次手術治療，其中子宮全切術治療3例，子宮肌瘤切除術治療者3例。

2.2 與復發相關因素的單因素分析

見表1。單因素分析結果顯示，肌瘤個數為多發、月經初潮年齡≤13歲、隨訪時間>24個月、術后接受藥物治療的患者復發的比例較高。

2.3 與子宮肌瘤術后復發相關因素的多因素分析

將單因素分析中有意義的因素進行多因素回歸分析。賦值情況見表2。多因素回歸分析結果見表3。多因素分析結果顯示，肌瘤的數目、隨訪時間、月經初潮年齡是導致肌瘤復發的主要相關因素。

3 討論

子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器官最多見的良性腫瘤。通常可分為漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤或宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤等，由不同類型的子宮肌瘤可表現出月經過多、下腹部包塊或排尿、排便困難等臨床表現。在35歲以上的婦女中，約20%患有子宮肌瘤。部分子宮肌瘤患者可無癥狀，可不需要治療，但部分子宮肌瘤患者可表現為月經量增多、經期延長、下腹部包塊、尿頻、排尿困難或大便秘結、陰道斷續流血或膿血性白帶等，影響患者的生活質量。手術治療是治療子宮肌瘤的主要方法，目前因多種原因，保留子宮的子宮肌瘤切除術已經成為患者及臨床醫生的主要選擇，但術后子宮肌瘤的復發是困擾患者及臨床醫生的一個重要問題[4-6]。目前對子宮肌瘤術后復發的相關因素研究較少。

子宮肌瘤的手術方法主要是根據患者是否有生育需要，臨床癥狀，肌瘤的大小、位置、生長速度、個數，子宮變形情況，內分泌功能以及患者自己的意愿選擇[7]。目前子宮肌瘤切除術是臨床治療子宮肌瘤的重要方面。一方面發病年齡趨于年輕化，患者多有生育的需求，并且年輕患者對生活質量的要求比較高，通常也要求行子宮肌瘤切除術。另外考慮到子宮在內分泌功能方面的重要作用，45歲以下的患者也越來越傾向于選擇保留子宮的子宮肌瘤切除術。子宮肌瘤切除術后，約20%～30%的患者在隨訪中復發，一般認為，可能是術中較小的子宮肌瘤無法發現而遺留下來，術后逐漸增大，另一種情況是患者可能存在子宮肌瘤的致病因素，子宮肌瘤切除術后發生了新的子宮肌瘤。王丹波等[8]對子宮肌瘤的復發進行研究，認為肌瘤大、多發、肌壁間肌瘤是3個與生長方式相關的子宮肌瘤復發的危險因素；年輕、發病早、孕產次少、體重指數大等是與患者自身情況相關的危險因素。在本文的研究中，肌瘤的個數、月經初潮的年齡、隨訪時間與子宮肌瘤的復發相關。而其他如最大肌瘤的直徑、手術時的年齡、腫瘤是否變性、手術的方式、手術時及目前的體重指數、手術前及手術后的避孕方式、手術前的經期以及月經周期、民族、家族史等與子宮肌瘤的復發相關性不大。

肌瘤的數目與子宮肌瘤的復發存在相關性。在本調查中，單發性肌瘤患者18%發生復發，而多發性肌瘤患者43.5%發生復發，顯著高于單發性復發的患者。而多因素回歸分析結果也提示，肌瘤數目與子宮肌瘤的復發存在相關性。劉鳳英等[9]對子宮肌瘤復發的相關因素進行分析，結果提示肌瘤數目是子宮肌瘤復發的獨立危險因素，可能的原因是，一方面術中發現的肌瘤越多，手術完全切除的可能性就越小，越容易有較小的子宮肌瘤被遺留下來。另一方面，部分微小的肌瘤在術中很難通過觸摸出來，因此也容易遺漏。并且這兩種情況在術后1個月內復查，通常不能夠被發現。多發肌瘤的患者多提示患者自身存在導致子宮肌瘤的高危因素，或者有基因水平的細胞遺傳學異常，因此在術后容易發生新的肌瘤。

隨訪時間是子宮肌瘤復發的一個高危因素，隨著時間的延長，復發的比例越大。在本調查中，隨訪時間>24個月的患者40.2%發生復發，遠高于隨訪時間≤24個月的患者。這是因為，復發的肌瘤，無論是術中遺留下的較小的肌瘤，或者新發生的肌瘤，均會在術后在多種因素的作用下緩慢長大，而長大到足夠被發現需要一段時間，因此隨著隨訪時間的延長，發現復發的患者會逐漸增多。這與既往的許多研究均比較一致。王志啟等[10]對子宮肌瘤切除術后復發的相關因素進行分析，認為患者復發的時間距手術的時間平均為21.1個月，而隨著隨訪時間的延長，復發率越高，術后隨訪<6個月的患者復發率為6.90%，而隨訪≥6個月的患者為34.48%，存在顯著差異（P < 0.05）。

月經初潮年齡是子宮肌瘤復發的另外一個相關因素。在本次調查中，初潮年齡≤13歲的患者中有40.0%發生子宮肌瘤復發，遠高于初潮年齡>13歲的患者。而經多因素回歸分析，也提示月經初潮年齡大時子宮肌瘤術后復發的一個高危因素。有研究顯示，月經初潮前的發育水平越高，少女性成熟的神經-內分泌調節機制的啟動就越早，初潮時間也就越早，因此，初潮年齡在一定程度上反映了女性性成熟的早晚，初潮時間越早，則說明性成熟越早，而子宮肌瘤與女性性激素具有密切的關系，因此月經初潮早與子宮肌瘤的復發具有相關性。

在單因素分析中，術后使用藥物治療的患者54.2%發生肌瘤復發，遠高于沒有用藥治療的患者（P < 0.05）。但在進行多因素相關性分析中，術后用藥治療與子宮肌瘤的復發沒有相關性。原因可能是，對于多發性肌瘤的患者，或者術中發現肌瘤位置特殊容易導致遺留的患者，術后多會進一步給予藥物治療以預防肌瘤的復發，因此，在單因素分析中，術后用藥的患者更容易復發間接反映的是患者病情，因此在多因素分析中，這個因素被剔除。子宮肌瘤的大小與復發的相關性還有待商榷。有研究認為子宮肌瘤的直徑超過10 cm是導致肌瘤復發的高危因素，但也有研究認為子宮肌瘤的大小與肌瘤的復發不相關。在本文的研究中，子宮肌瘤的大小與復發無相關性。劉鳳英等[9]研究認為，手術時的年齡與肌瘤的復發存在相關性，而在本研究中，年齡與肌瘤無相關性。考慮原因可能是，劉鳳英的研究將患者的年齡分為<30歲、30～40歲、40～50歲、>50歲4個階段，而其中30～40歲和40～50歲為高發年齡段，復發率分別為30.7%和35.1%。而在本研究中年齡以40歲為分解，分為≤40歲組和>40歲組，因此兩組的復發率差異不明顯。

綜上所述，與子宮肌瘤術后復發的相關因素有肌瘤數目、月經初潮年齡、隨訪時間，了解這些相關因素，在臨床中注意隨訪容易復發的患者，及時診斷及時治療。本文的不足之處是樣本量較小，納入的可能相關因素可能還不全面，期待在以后的研究中進一步得以完善。

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[10] 王志啟，王建六，魏麗惠. 子宮肌瘤切除術后復發相關危險因素的臨床分析[J]. 現代婦產科進展，2002，11（2）：101-103.

（收稿日期：2013-03-25）