前臂人工血管透析通路應用的并發癥分析及對策

[摘要] 目的 探討前臂以人工血管動靜脈內瘺術建立永久性血液透析通路的并發癥及處理方法。 方法 自2008年2月～2012年8月，對48例尿毒癥患者以e-PTFE人工血管行前臂動靜脈內瘺術建立永久性血液透析通路，對其術后出現的并發癥進行臨床分析。 結果 手術均成功建立內瘺，術后并發癥16例，發生率達33.3%，分別為人工血管栓塞10例，心功能衰竭2例，腫脹手綜合征2例，血清腫1例，假性動脈瘤1例。 結論 前臂人工血管透析通路有一定的并發癥，積極正確地處理有利于延長人工血管內瘺的使用壽命。

[關鍵詞] 人工血管；血管通路；動靜脈內瘺；并發癥

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）16-0159-02

人工血管的開發和研制至今已有60多年的歷史，自Soyer等于1972年首次臨床應用報道以后，國外已廣泛應用，近年來國內已開始應用于內瘺術，特別是在前臂淺靜脈條件欠佳的尿毒癥病人，獲得了較好的效果[1，2]，但人工血管動靜脈內瘺相對于自體血管動靜脈內瘺并發癥有著較高的發生率，臨床上需注意正確及時處理。我院自2008年2月～2012年8月以膨體聚四氟乙烯（e-PTFE）人工血管移植建立尿毒癥患者前臂永久性血管通路共48例，總體來說效果尚好，但并發癥發生率達33.3%，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者均為慢性腎功能不全尿毒癥期，其中男23例，女25例，年齡28～85歲，平均59.7歲，原發病包括慢性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病、多囊腎等。

1.2 手術方法

取肘前橫切口，分離顯露一小段肱動脈及要吻合的靜脈，通常選用肘正中靜脈或頭靜脈，前臂遠端小切口，用隧道器作兩次皮下隧道，將人工血管兩端引至肘前，形成一“U”形袢管，以7-0的專用縫線依次將人工血管與靜脈、肱動脈行端側吻合建立內瘺，術后不抗凝，但防感染治療。

1.3 內瘺應用

術后2～6周前臂腫脹消退、內瘺成熟后應用，由專科護士嚴格按無菌操作原則，穿刺針斜行45°角進入人工血管，人工血管動脈側穿刺為逆血流方向，靜脈側則順血流方向，透析完后拔針即對穿刺點按壓15～20 min止血，每次透析均記錄穿刺點位置，避免下次重復，并采用階梯式方法使穿刺不固定于血管通路的任一區域。

2 結果

所有病例手術均成功建立內瘺，除1例術后兩周死于消化道出血外，其余病例內瘺均能應用，透析時血流量達200 mL/min以上，滿足透析要求，但術后發生并發癥16例，發生率達33.3%，分別為心功能衰竭2例，內瘺應用1個月后死亡；人工血管內瘺應用9～12個月后栓塞10例，其中4例改行腹透，1例改行永久性深靜脈插管透析，3例于對側前臂重新行人工血管內瘺，2例行手術取出血栓而成功保留原內瘺；腫脹手綜合征2例，均最終需取出人工血管，1例改行腹透，另1例則于對側前臂重新建立人工血管內瘺；血清腫1例，行手術清除；假性動脈瘤1例，因切除瘤段修復失敗而重新行人工血管內瘺。

3 討論

人工透析是尿毒癥患者治療的重要手段，有些患者甚至需要終生透析治療且透析頻率較高，因此永久性血管通路的建立是尿毒癥患者能長期進行血液透析和賴以存活的“生命線”[3]，理想的血管通路應具備易于穿刺和護理、血流量滿足透析、使用壽命長、并發癥少等特點[4]。而對于那些自身血管條件差（高血壓、動脈粥樣硬化、血管較細、彈性不足）的患者，自身動靜脈造瘺的難度較大，移植人工血管建立永久性血管通路是可行的方法。人工血管內瘺具有組織相容性好、血流量大、穿刺方便、手術操作容易等優點[5]，但與自身動靜脈造瘺相比亦有較多的并發癥，需正確認識及積極處理。

3.1 人工血管栓塞

相對于自體血管內瘺，人工血管內瘺的使用壽命并不長，主要的原因是人工血管內血栓易形成發生栓塞而失用[6]。文獻報道血栓形成率為9%～19.8%[7]，本組共有10例栓塞，發生率達20.8%，均為內瘺使用后出現的晚期血栓形成，原因為多方面，如血液高凝狀態、低血壓、血管內膜增生、反復穿刺、穿刺點按壓不當等，對于1周內的急性血栓形成，郭相江等[8]報道行人工血管穿刺直接注射尿激酶溶栓治療，成功率達70%，本組在第1例出現血栓形成時也行類似的直接穿刺溶栓治療，但過程中患者出現劇烈頭痛、嘔吐，因擔心腦出血或栓子脫落致腦梗死而終止，所以為安全起見，對出現內瘺栓塞的病例，若不溶栓可考慮曠置原人工血管，重新以人工血管行內瘺術，吳巍巍等[9]認為應針對不同的病因治療人血管閉塞，包括取栓、補片修復、吻合口成形或球囊擴張以及對側肢體人工血管內瘺等等，可延長人工血管的使用壽命。

3.2 感染

作為一種異物植入的手術，術后感染是重要并發癥之一，有研究發現，人工造瘺術的術后感染率甚至達到了26%[10]。嚴重難以控制的感染往往需取出人工血管，這對于患者及術者都是難以接受的，本組圍手術期未出現感染的病例，僅在使用時出現穿刺點周圍的局部感染，通過改變穿刺點，應用抗生素、局部酒精濕敷等多能有效控制。

3.3 腫脹手綜合征

腫脹手綜合征（swollen hand syndrome）是指透析患者由于反復的透析，反復的導管留置，靜脈回流不暢，導致患者遠心端靜脈壓升高，引起的手部及上肢的持續性腫脹[11]。本組發生2例，1例因鎖骨下靜脈曾行穿刺而狹窄，后行介入治療，狹窄處球囊擴張并植入支架，腫脹消退，但內瘺使用半年后再次出現腫脹，行造影發現原植入支架栓塞，最終行內瘺結扎并取出人工血管而改行腹透，另1例使用兩年后出現，行CTA檢查發現鎖骨下靜脈栓塞，遂結扎原人工血管瘺，肢體腫脹即漸消退，后在另一側前臂重新行人工血管內瘺，至今使用良好。

3.4 假性動脈瘤

為穿刺點不能有效壓迫所致，較小的動脈瘤不需處理，僅需避開穿刺即可，本組有1例較大且明顯突出于皮下，有潰破風險，行手術切除瘤段的人工血管并以人工血管橋接修復，但開放阻斷的血管后發現殘余的人工血管遠近段均栓塞，多次嘗試取血栓及局部注射尿激酶溶栓均未成功，遂曠置原人工血管，重新行人工血管內瘺，已使用半年仍良好。

3.5 血清腫

為血清漏出人工血管并沉積所致，需與動脈瘤鑒別，若較小一般不需處理，本組發生的1例于肘部，因較大且有壓迫癥狀，行手術清除。

3.6 心功能衰竭

本組2例人工血管瘺使用1個月后死于心功能衰竭，術前患者就有心功能不全表現，一般狀況欠佳，內瘺后進一步加重，充分透析亦未能改善，在考慮結扎內瘺時已死亡，教訓是術前要充分評估，要在手術指征與禁忌證之間衡量，或可考慮其他透析方式如腹透、永久性深靜脈插管透析等。

3.7 其他

如盜血綜合征等本組病例未見，主要臨床表現為手指發涼、發麻或缺血性疼痛等，若有發生，保守治療無效則往往需及時關閉內瘺以防止手指缺血壞死[12]。

與自身血管造瘺相比，人工血管造瘺并發癥較多。因此，及時發現并積極治療人工血管造瘺患者的并發癥是延長人工造瘺使用時間、減少患者治療痛苦的重要措施。人工血管內瘺的并發癥大多需行血管彩超檢查來明確，韓秀婕等[13]認為超聲對人工移植動靜脈瘺術后人工血管及其并發癥的檢測有重要的臨床應用價值，這提示了超聲檢查在人工血管透析通路應用中的重要性，所以定期超聲檢查、及時發現并處理其并發癥，對延長人工血管壽命、提高尿毒癥病人生存質量、減少其經濟負擔有著重要的臨床意義。

[參考文獻]

[1] 冉峰，劉長健，黃細，等. 動靜脈內瘺術用于血液透析的臨床研究[J]. 中華顯微外科雜志，2007，30（1）：67-68.

[2] 鄢艷，謝建軍，陳欽開，等. 人造血管在血液透析通路中應用17例[J]. 中華顯微外科雜志，2008，31（5）：381-382.

[3] 王莉，何強. 血液透析患者血管通路建立的策略和技術問題[J]. 中國血液凈化，2009，8（6）：294-296.

[4] 周建珍. 長期血液透析患者動靜脈內瘺的護理[J]. 臨床合理用藥雜志，2009，2（20）：104-105.

[5] 季文峰. 血液透析中人造血管內瘺的臨床應用[J]. 黑龍江護理雜志，2000，6（2）：41-42.

[6] 羅濤，陳兵，吳靖林，等. 透析用自體動靜脈內瘺血栓形成的介入溶栓治療[J]. 中國普通外科雜志，2011，20（6）：655-657.

[7] 王玉柱. 血液凈化通路[M]. 北京：人民軍醫出版社，2008：116.

[8] 郭相江，趙意平，施婭雪，等. 尿激酶溶栓治療人工血管動靜脈內瘺急性血栓形成[J]. 中國血液凈化，2011，10（4）：198-200.

[9] 吳巍巍，劉昌偉，劉暴，等. 血液透析人工血管動靜脈內瘺術及術后閉塞的治療[J]. 中國醫學科學院學報，2010，32（3）：324-327.

[10] 張立新，張昧亮. 人造血管內瘺在血液透析中的護理[J]. 中國社區醫師：醫學專業，2011，13（8）：212-213.

[11] 張宏濤，趙顯國. CT血管成像在診斷和評價維持性血液透析患者腫脹手綜合征中的應用[J]. 醫藥論壇雜志，2012，33（4）：6-8.

[12] 謝遵華，謝美珍，沈清瑞，等. 血液透析中兩種血管通路臨床應用效果的觀察研究[J]. 新醫學，2003，34（7）：423-424.

[13] 韓秀婕，陳秀華，任俊紅. 人工血管移植動靜脈瘺術后超聲檢測價值[J]. 中華外科雜志，2008，46（9）：688-690.

（收稿日期：2013-03-25）