血液灌流治療急性重度中毒44例臨床分析

[摘要] 目的 探討血液灌流（hemoperfusion）對急性重度中毒患者治療的療效評估及前景展望。 方法 選擇2009年7月～2012年6月我院急診科收治的急性重度中毒患者82例為研究對象，并分為對照組（38例）和觀察組（44例）。其中對照組給予洗胃、保肝、利尿、呼吸支持等綜合治療；觀察組在對照組基礎上進行血液灌流。比較兩組患者的生存率、昏迷時間以及住院時間的差異。 結果 觀察組44例中死亡3例，對照組死亡9例，兩組生存率分別為92.2%和76.3%，兩組相比差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組患者平均昏迷時間和平均住院時間分別為（4.5±1.5）h和（11.5±2.5）d，明顯短于對照組（P < 0.05）。此外，44例血液灌流患者出現并發癥14例（31.2%）。結論 血液灌流對搶救急性重度中毒療效顯著，但并發癥也較高，臨床應用時應及時發現和糾正。

[關鍵詞] 血液灌流；急性重度中毒

[中圖分類號] R595 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）16-0147-02

急性中毒是急診科最常見的危重病之一。此類患者首要的治療原則是盡快促進毒物從體內排出[1，2]。而單純的常規救治方法如洗胃、利尿、導瀉和藥物解毒等手段，對于重度中毒患者而言其臨床救治療效往往不理想。血液灌流之所以能夠清除血液內各種外源性或內源性毒性物質使血液得到凈化，是因為體外循環使血液通過了有吸附作用的裝置[3，4]。本研究旨在觀察常規內科治療基礎上進行血液灌流對重度中毒的救治經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文入選病例選擇2009年7月～2012年6月我院急救中心收治的急性重度中毒患者82例。中毒原因：有機磷農藥中毒34例，抗精神病藥物中毒7例，氨基甲酸脂類農藥5例，有機氟殺鼠劑6例，沒鼠命（毒鼠強）中毒10例，其他混合類藥物中毒20例。納入標準：①有明確的服藥、服毒史；②均為重度中毒。包括有嚴重意識障礙或昏迷；中毒量達到或超過致死量，或同時伴有重要臟器功能受損。③無心、肝、腎臟等基礎性疾病。研究對象按隨機對照原則將其分為觀察組（44例）和常規治療組（38例）。其中觀察組男25例，女19例，年齡17～61歲，中毒至血液灌流治療時間為2.5～60 h；常規治療組中男20例，女18例，年齡15～58歲，中毒至治療時間2～72 h。兩組患者的性別、年齡、病情等一般情況比較均無統計學意義。

1.2 方法

所有患者入院后立即給予洗胃、導瀉、吸氧等基礎支持治療，配合相應的有效解毒劑及拮抗劑綜合治療。觀察組在上述基礎上給予血液灌流。主要操作步驟：股靜脈穿刺置入雙腔靜脈導管建立血管通路，用5%葡萄糖液2 000 mL，生理鹽水1 000 mL沖洗碳腎及管道，預充肝素40 mg。用低分子肝素抗凝，0.4 mL靜脈注射。血液流速為（150～200） mL/min。每次血液灌流時間2～2.5 h。

1.3 觀察指標

觀察指標主要包括療后昏迷至清醒時間、住院時間、生存率以及治療期間各種并發癥。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件處理數據。治療前后比較采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者總體臨床療效比較

觀察組中44例患者血液灌流治療，36例經一次性血液灌流后病情好轉，意識有不同程度改善，5例患者因病情改善不理想或再次加重，經第2次或第3次治療后得到明顯改善。死亡3例，其中有機磷中毒2例，毒鼠強中毒1例，治愈率達92.2%。對照組死亡9例，其中有機磷中毒3例，抗精神失常藥2例，氨基甲酸脂類農藥1例，其他2例，兩組治愈率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2兩組患者昏迷時間和住院時間比較

治療組從昏迷到清醒時間為（4.5±1.5）h，平均住院時間為（11.5±2.5）d，均短于對照組的（8.5±2.5）h和（15.5±3.5）d，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 觀察組并發癥情況

血液灌流組患者中共出現并發癥14次（31.8%）。其中低血壓8次，置管處出血3次，過敏反應2次，灌流器凝血1次。以上并發癥分別經過減慢灌流速度、局部壓迫止血、糖皮質激素治療以及加大肝素用量后消失。

3 討論

急性中毒的治療原則包括復蘇和穩定生命體征、減少毒物吸收、促進毒物排泄、使用解毒藥物、維持重要臟器功能、維持內環境穩定[5，6]。促進毒物排泄最常用的治療手段是利尿劑的應用和血液凈化。然而利尿劑在患者腎功能損害嚴重的情況下基本無明顯療效。因此當吸收的毒物只能靠機體本身的清除作用或一般內科治療無法排出體外，此時應選用血液凈化。血液凈化治療可以發揮維持及替代重要臟器的功能，使內環境維持穩定，而不只是用于毒物的清除。本組44例采用血液灌流的患者，除3例患者死亡外，其余均達到痊愈的治療效果，治愈率高達92.2%，而內科保守治療的治愈率為76.3%，明顯要低得多，同時，血液灌流還能有效縮短昏迷時間和住院時間。

從這些資料中我們看出，在行血液灌流并發癥發生方面，44例患者做了50例次血液灌流的并發癥發生率約為30%，主要有低血壓、置管處出血、過敏反應和灌流器凝血[7]。在使用血液灌流時，正確處理這些并發癥非常重要。對于低血壓，若患者僅僅是血容量不足且無心功能不全者，血液灌流前應盡快補足血容量，或者適當減慢初始血流量。也可預防性使用糖皮質激素。對于血液灌流引起的出血，在預防上首先應當熟練掌握操作規程，再者要避免反復穿刺置管引起管壁的損傷。在處置上，置管處出血可行局部加壓止血；當肝素使用過量時應給予枸櫞酸鈉中和；患者有凝血功能障礙時，可視情況輸入血小板或糖皮質激素治療。預防過敏反應主要包括充分沖洗管道及灌流器，嚴格無菌操作。治療可靜脈給予地塞米松10～20 mg。灌流器凝血的處理措施有加大肝素用量，可以用生理鹽水沖洗灌流器，必要時更換灌流器或提前結束治療[8-10]。

盡管如此，急性中毒的基礎治療也應引起足夠的重視。如在開展血液凈化前應該充分洗胃，這直接影響到救治的成功率。另外就是應該給予常規吸氧、補充血容量，并給予利尿劑或導瀉劑，促進毒物的排除，并視情況給予毒品拮抗劑以及給予其他對癥治療。關于血液灌流治療時間的選擇，一般以中毒后6 h內效果最佳，因為在此時血液中毒物的濃度往往最高，并且多數以游離狀態存在，因此有利于毒物的清除[11]。此外，即便患者中毒時間已經超過了最佳搶救時間，也可以考慮開展血液灌流。灌流時間不宜太長。尤其是超過2 h的灌流，吸附柱已經接近飽和，因此即使再延長灌流時間，也難以提高清除的效果[12]。當然，病情極嚴重的患者，也可以考慮更換新的灌流器繼續治療。

總之，血液灌流在重度藥物、毒物中毒，特別是無特殊解毒劑的藥（毒）物中毒患者的治療方面，可以起到迅速清除藥（毒）物、縮短治療時間、提高搶救成功率、減少嚴重并發癥的作用。但是，在搶救急性中毒患者時，我們應該對行血液灌流時可能發生的一些并發癥有一定的了解，并且做到盡量避免、及時發現和正確處理。

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（收稿日期：2013-04-02）