Cytokeratin—19、Fibronectin—1、HBME—1和Galectin—3在甲狀腺微小乳頭狀癌中的應用價值

[摘要] 目的 分析甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid micro carcinoma，PTMC）的臨床病理學特征，觀察CK19、HBME-l、Galectin-3和Fibronectin-1在甲狀腺微小乳頭狀癌和良性甲狀腺病變中的表達差異及其在甲狀腺良惡性病變鑒別診斷中的意義。 方法 回顧性分析我院2006～2011年98例PTMC患者的臨床病理學資料，采用免疫組化方法檢測半乳凝素-3（Galectin-3），纖維粘連蛋白- 1（Fibronectin-1），細胞角蛋白-19（CK19）和HBME 1在98例PTMC及98例甲狀腺良性病變（35例乳頭狀增生、42例結節性甲狀腺腫、5例甲狀腺腺瘤、11例淋巴細胞性甲狀腺炎、5例亞急性甲狀腺炎）中的表達情況。 結果 98例PTMC患者中，有85例（86.7%）同時出現CK19、HBME-l、Galectin-3、FN1中到強陽性表達，而良性病變（乳頭狀增生、結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、淋巴細胞性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎），患者未見同時出現CK19、HBME-l、Galectin-3和FN1中、強陽性表達。 結論 CK19、HBME-1、Galectin-3和FN1均呈中、強陽性表達是鑒別甲狀腺良惡性病變的重要參考指標。

[關鍵詞] 甲狀腺；微小乳頭狀癌；免疫組化；診斷

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）16-0081-03

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，甲狀腺微小乳頭狀癌是甲狀腺癌的一個亞型，根據WHO確定的標準，直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）稱為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma PTMC）[1]。因其病灶小，一般無臨床癥狀，各種輔助檢查難以明確診斷，常與結節性甲狀腺腫并發，其形態學有時并不典型。目前研究顯示CK19、FN1、HBME-1和Galectin-3在甲狀腺癌的鑒別診斷中有重要參考價值。本文我們通過檢測CK19、Fibronectin-1、HBME-1和Galectin-3在良惡性甲狀腺腫瘤中的表達以及聯合應用分析，探討它們在甲狀腺乳頭狀癌的診斷及鑒別診斷中的應用價值，旨在加深對其病理組織學的特點、診斷與鑒別診斷、預后及治療方法等進行探討。

1 材料與方法

1.1 材料

收集我院病理科2006～2011年間因甲狀腺病變行外科病理檢查標本1 530例，確診甲狀腺微小乳頭狀癌標本98例，其中男22例，女76例，男女比約為1∶3.5，年齡23～68歲，中位年齡45歲，并選出98例甲狀腺良性病變，其中35例乳頭狀增生、42例結節性甲狀腺腫、5例甲狀腺腺瘤、11例淋巴細胞性甲狀腺炎、5例亞急性甲狀腺炎。

1.2 方法

標本全部經4%福爾馬林固定，固定時間>6 h，以間隔0.3 cm左右常規書頁狀剖開取材，常規脫水，石蠟包埋，HE染色，光鏡觀察，免疫組化采用EnVision二步法，DAB顯色，蘇木素核復染，CK19鼠抗人單克隆抗體（即用型）、Galectin-3鼠抗人單克隆抗體（即用型）、HBME-1鼠抗人單克隆抗體（即用型）和Fibronectin-1兔抗人多克隆抗體（即用型）均購于上海基因公司，用明確診斷的甲狀腺乳頭狀微小癌組織片做陽性對照，用PBS緩沖液代替一抗做陰性對照。

1.3 結果判讀

根據染色程度和染色細胞百分率進行評定和分析。染色程度：基本不著色為0分，著色淡為1分，著色適中為2分，著色深為3分；染色細胞百分率：無為0分，<25%為1分，25%～50%為2分，>50%為3分。每張切片的染色程度得分與染色細胞百分率得分各自相乘，為其最后得分；0～1分為陰性（-），2～3分為（+），4～6分為（++），6分以上為（+++）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.5軟件包進行統計學分析。采用檢驗的連續校正法，分析CK19、Fibronectin-1、HBME-1、Galectin-3在PTMC與各良性病變間的表達差異。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 大體檢查

肉眼所見 98例均為棕紅色甲狀腺組織內見小的邊界不清的灰白色結節，0.1～0.6 cm有82例，0.7～1.0 cm 16例，其中11例囊實性，于實性區見灰白色結節。85例為單發，7例為2個病灶，6例為3個以上病灶。結節位于甲狀腺實質內74例，被膜下9例，鈣化區15例。腫塊剖面呈灰白、灰黃色，部分可見乳頭狀結構，邊界不清，有的呈放射狀瘢痕狀，無明顯包膜，質地偏硬，大部分呈實性，偶見囊實性，部分有砂粒感。

2.2 鏡下所見

98例甲狀腺微小乳頭狀癌，79例為經典的甲狀腺微小乳頭狀癌，即在纖維結締組織中見散在浸潤性生長的乳頭狀癌，并向周圍組織內浸潤性生長。癌細胞大部分排列成乳頭狀，部分濾泡呈實心團塊狀。腫瘤的基本結構為有纖維血管軸心的乳頭，有多級分支，表面被覆單層立方或柱狀上皮細胞，分化良好，核分裂象罕見，核圓或卵圓形，增生重疊成假復層，排列極向紊亂，大部分細胞核呈毛玻璃樣改變，可見核溝及核內包涵體，可見砂粒體形成。大部分病例均有纖維間質反應。5例為濾泡型乳頭狀癌，癌細胞排列呈小濾泡狀，無明顯乳頭形成，濾泡結構異型，排列不規則，并出現背靠背及共壁現象，細胞核呈明顯乳頭狀癌的特點，即有明顯的毛玻璃樣，大部分可見核溝和偶見核內包涵體，14例乳頭和濾泡混合存在。因病灶范圍小，細胞分化好，診斷有時較困難，特別是與乳頭狀增生難以鑒別。

2.3 免疫組化

2.3.1 CK19的陽性表達 常定位于細胞漿中。96/98（98%）PTMC均呈彌漫著色反應（++～+++），5/35（14.3%）乳頭狀增生呈彌漫著色反應（++～+++）；4/42（9.5%）結節性甲狀腺腫呈散在弱到中等著色反應（+～++）、5例甲狀腺腺瘤均陰性，1/11（9.1%）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎僅在周圍有淋巴細胞浸潤的濾泡上皮細胞上有散在點灶狀弱陽性表達，其余均陰性表達。CK19在PTMC中的表達與良性病變之間差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.3.2 Fibronectin-1 在97/98例（98.8%）PTMC，3/35例（8.6%）乳頭狀增生，1/5甲狀腺腺瘤病例中在細胞膜和細胞質呈陽性表達，其余均呈陰性表達。FN1在PTMC及乳頭狀增生中呈彌漫著色反應（++～+++）。1例甲狀腺腺瘤中呈彌漫著色反應（+～++）。Fibronectin-1陽性表達率在微小乳頭狀癌與乳頭狀增生性甲狀腺疾病之間比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。

2.3.3 HBME-1 在90/98（91.8%）例PTMC，5/35例（14.3%）乳頭狀增生，3/42（7.1%）結節性甲狀腺腫，2/11（18.2%）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病例中在細胞膜和細胞質呈陽性表達，其余均呈陰性表達。FN1在PTMC及乳頭狀增生中呈彌漫著色反應（++～+++）；2例慢性淋巴細胞性甲狀腺炎中呈彌漫著色反應（+～++）。FN1陽性表達率在微小乳頭狀癌與乳頭狀增生性甲狀腺疾病之間比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。

2.3.4 Galectin-3 在95/98例（96.9%）PTMC，7/35例（20%）乳頭狀增生病例中在細胞膜和細胞質呈彌漫陽性表達（++～+++）。Galectin-3在3/11例（27.3%）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎中散在點狀強陽性（++～+++），其余為陰性表達。Galectin-3的陽性表達率在微小乳頭狀癌與乳頭狀增生性甲狀腺疾病之間比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。

2.3.5 CKl9、Fibronectin-1、HBME-l、Galectin-3 同時在85/98例（86.7%）PTMC同時出現CK19、HBME-1、Galectin-3、FN1中到強陽性表達，而良性病變（乳頭狀增生、結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、淋巴細胞性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎）患者未見同時出現CK19、HBME-1、Galectin-3和FN1中、強陽性表達。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，甲狀腺微小乳頭狀癌是甲狀腺癌的一個亞型，根據WHO確定的標準，直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）稱為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），因為體積小，在人體檢查時常被漏掉，通常由于其他原因切除甲狀腺標本或尸檢中偶然發現。甲狀腺微小乳頭狀癌鑒別難點在于與甲狀腺良性病變伴乳頭狀增生活躍的鑒別：①乳頭狀增生活躍的濾泡上皮核的改變不具有典型微小乳頭狀癌的六大特征（包括核大異型、核重疊、核膜厚、核溝、毛玻璃樣核、核內包涵體）。②乳頭狀增生活躍可出現具有纖維血管軸心的乳頭結構。當出現乳頭結構時，主要分析是否是真性復雜分支乳頭結構、有無間質纖維化、有無浸潤性生長，在高倍鏡下確認有無微小乳頭狀癌核的六大特征。如果既無微小乳頭狀癌細胞學特征，又無硬化浸潤等癌性特征，且周圍又是良性甲狀腺病變的背景，出現2級真乳頭就診斷為乳頭狀癌可能會造成過診斷。③是否同時出現CK19、Fibronectin-1、HBME-1、Galectin-3的中、強陽性表達。本組35例乳頭狀增生活躍患者中，未同時出現CK19、FN1、HBME-1和Galectin-3的中、強陽性彌漫表達。CK19、HBME-1、Fibronectin-1和Galectin-3同時中、強陽性彌漫表達是診斷PMC的關鍵[1-3]。

CK19是常見的角蛋白之一，是酸性角蛋白中的一種。屬于Ⅰ型角蛋白細胞漿表達。CK19在甲狀腺乳頭狀癌診斷中的作用一直存在爭議，其在甲狀腺乳頭狀癌中的敏感性較高，而特異性較低，其在甲狀腺良性增生性病變中也常有表達，與本研究相近。CK19在PTMC中有98%中到強表達，14.3%的乳頭狀增生中到強表達，9.5%結節性甲狀腺腫呈散在弱到中等表達，9.1%慢性淋巴細胞性甲狀腺炎僅在周圍有淋巴細胞浸潤的濾泡上皮細胞上有散在點灶狀弱陽性表達。

Galectin-3是一種β-半乳糖苷結合蛋白，在調節細胞生長、黏附、凋亡和惡變等過程中發揮重要作用，在甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷中越來越受到重視[4-13]，與CK19相似，Galectin-3在PTMC中有96.9%中到強表達，20%乳頭狀增生中到強表達，27.3%慢性淋巴細胞性甲狀腺炎中散在點狀強陽性。

纖維粘連蛋白-1（Fibronectin-1）是一種細胞黏附蛋白，主要與腫瘤的浸潤相關，已有研究證實Fibronectin-1是用于術前診斷甲狀腺乳頭狀癌的高度敏感和可靠標志物[1]，本研究中，Fibronectin-1在PTMC中有98.8%中到強表達。

HBME-1是間皮細胞表面微絨毛的一種抗原成分，主要成分是透明質酸。有多個研究證實HBME-1在甲狀腺乳頭癌中高表達。Torregrossa等[14]發現，HBME-1在甲狀腺乳頭狀癌中的陽性率為87%。Wiseman等[15]的研究表明，HBME-1在甲狀腺乳頭狀癌中高表達，與本研究相近，HBME-1在甲狀腺微小乳頭狀癌中有91.8%中到強表達。

總之，診斷典型甲狀腺微小乳頭狀癌主要依據其組織學改變及依靠核的幾大特點，然而在甲狀腺病變病理診斷中，經常會遇到不典型甲狀腺病變，特別是甲狀腺微小乳頭狀癌與乳頭狀增生鑒別十分困難。CK19、Fibronectin-1、HBME-1和Galectin-3四種抗體是甲狀腺微小乳頭狀癌與甲狀腺增生性病變鑒別診斷十分有用的免疫標志物，它們的敏感性、特異性及準確度各有不同，聯合應用對診斷更有價值。

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（收稿日期：2013-03-08）