認知干預對PICC置管患者治療依從性及并發癥的影響

[摘要] 探討認知干預對PICC置管患者治療依從性及并發癥的影響。 方法 將100例患者按數字表法隨機分為對照組和干預組各50例，按照PICC置管護理常規進行護理和健康教育，干預組患者在對照組的基礎上實施認知干預，觀察兩組患者治療依從性、導管留置時間和置管期間并發癥發生率。 結果 干預組患者治療依從性高于對照組，導管留置時間長于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。 結論 認知干預可有效提高PICC置管患者治療依從性，延長導管留置時間，降低并發癥的發生。

[關鍵詞] PICC；認知干預；治療依從性；并發癥

[中圖分類號] R472.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）16-0096-02

PICC是經外周靜脈穿刺導入中心靜脈置管，為患者提供搶救、中長期靜脈輸液、化療用藥，由于其具有減少患者反復外周靜脈穿刺的痛苦、對靜脈刺激性小、保護外周靜脈等優點，目前在臨床上得到廣泛的應用，是較為先進的靜脈輸液技術[1]。腫瘤病人由于需要長期反復化療及靜脈營養支持，對于靜脈導管的依賴也顯得尤為重要[2]，但在PICC置管和留置過程中，由于患者及其家屬對PICC知識認知度不足，對置管不配合和維護差，導致諸多并發癥的發生。為提高患者PICC置管治療依從性，減少并發癥的發生，2011年10月起我科對PICC置管患者實施認知干預，取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月～2012年10月在我院血液科行PICC置管化療的100例患者，其中男54例，女46例，年齡16～78歲，平均（45.7±10.6）歲；文化程度：小學及以下17例，初高中及中專58例，大專及以上25例；急性白血病53例，惡性淋巴瘤30例，多發性骨髓瘤11例，骨髓異常增生患者6例。入組標準：患者首次行PICC置管、選擇未行化療注射的血管置管、知情同意自愿接受PICC置管并簽同意書、PICC置管一次性成功、無PICC導管使用禁忌證。排除標準：有出血癥狀、血小板計數<30×109/L、凝血功能異常、置管區皮膚存在感染灶（包括顯性的及潛在的）及血管行徑區域皮膚存在感染灶、存在呼吸道炎癥導致頻繁噴嚏與咳嗽者、存在消化道功能紊亂導致頻繁呃逆與嘔吐者。將100例患者按數字表法隨機分為對照組和干預組各50例，兩組患者在年齡、性別、文化程度、病種方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者按照PICC置管護理常規進行護理和健康教育（內容包括置管意義、適應證、禁忌證、并發癥及置管流程），干預組患者在對照組的基礎上實施認知干預，認知干預分3個步驟具體如下：

1.2.1 置管前的心理護理和加強對PICC相關知識的認知干預 主要讓患者了解PICC知識，區別常規靜脈輸液穿刺方法、靜脈留置針輸液法和PICC置管法，引導其認識化療時使用PICC置管的優越性，從而增強其治療依從性。①PICC基礎知識認知干預：置管前責任護士通過口頭講解、發放圖文并茂通俗易懂的PICC知識宣教小手冊、播放操作錄像等方式向患者及其家屬講解常用靜脈穿刺方法及使用化療藥物所致的靜脈硬化等缺點，使患者及其家屬認識到PICC置管與常規靜脈穿刺輸液的區別；向患者解釋PICC導管的價格雖然較常規靜脈穿刺及靜脈留置針穿刺貴，但從化療療程所需的穿刺次數及對外周靜脈的影響以及減輕患者的痛苦而言，具有更高的應用價值。通過上述認知干預、向患者詳細分析利弊使患者及其家屬對PICC置管完全了解知情同意簽字后方能置管?；颊咄庵霉芎笾v解置管過程中的配合要點和注意事項，在置管過程中每一步驟、需患者配合每一點及時告知和提示。②心理干預：本組患者均為首次行PICC置管，入院時對PICC均不了解，對PICC過長的導管、導管尖端靠近心臟及長時間留置體內患者及其家屬感到擔憂、恐懼、疑慮，擔心會引起副作用，從而排斥PICC置管，影響治療和護理工作的進行[3]。責任護士應根據患者的性格特點、個性特征對其進行個體化針對性的認知教育，詳細講解PICC置管的目的、方法、優點、置管后可能出現的并發癥及并發癥的預防和解決辦法、置管的必要性，就患者擔心對身體有無影響及并發癥等主要問題給予耐心解答，同時可讓同期住院已行PICC置管成功化療的患者現身進行交流，以增強患者對置管的信心，減輕其心理負擔，積極配合置管。

1.2.2 置管后的行為干預 主要引導患者進行PICC輸液與常規輸液的對比，讓患者領悟PICC置管帶來的好處，提高其置管后維護護理的依從性，減少并發癥的發生。置管后穿刺部位采用彈力繃帶或寬膠布條加壓包扎以減少穿刺口的滲血。指導患者穿刺后24 h內避免穿刺手臂的過度活動，穿刺部位周圍皮膚保持清潔干燥，不得擅自撕脫穿刺點的保護貼膜；貼膜有松動、卷曲或貼膜下有汗液時請護士給予更換。PICC置管不會影響到患者的日常生活和工作，穿刺24 h后穿刺側手臂可適度活動，如：掃地、洗菜、寫字等，以促進血液循環，不宜做肩關節甩手等大幅度活動，避免提重物、舉啞鈴、做引體向上、抱小孩等持重活動，不宜打球等需手臂劇烈運動的活動。禁游泳，避免淋濕、浸泡穿刺點及其周圍無菌區域，非無菌區域皮膚可用濕毛巾進行擦洗，淋浴時可用塑料保鮮膜包繞穿刺部位制成防水帶防止水浸入，如有浸濕應報告當班護士及時消毒處理。睡眠時禁止用穿刺手臂墊頭或使穿刺手臂受壓，應將穿刺手臂抬高，以利于靜脈回流。囑患者不要把玩PICC導管體外部分，穿脫衣服時應注意保護好PICC導管體外部分，防止損傷導管或把導管扯脫。

1.2.3 出院后干預 通過不斷強化患者對PICC的正確認識，延長PICC導管的使用壽命。帶管出院患者給予雙貼膜封閉置管區及導管的體外部分，以方便患者穿衣、洗澡等生活需求，同時發放聯系卡，卡上有主管醫生、責任護士、科室電話等聯系信息，卡上列明所有必須求助醫務人員的緊急狀況，以方便患者在第一時間求助，解除緊急狀況。告知患者如有問題應及時電話咨詢，責任護士每周電話隨訪，動態了解患者情況，提醒和監督患者正確的導管維護，必要時進行家訪，主動協助解決患者遇到的困難。

1.3 觀察指標

①治療依從性[4]：“完全依從”指按醫囑行PICC置管治療，并按要求進行維護?！安糠忠缽摹敝覆糠謭绦嗅t囑，選擇PICC置管治療，但不嚴格按要求維護?！巴耆灰缽摹敝笇Ч芫S護混亂，完全不按要求進行。②觀察兩組置管至拔管期間導管堵塞、感染、導管破損、靜脈血栓、靜脈炎的發生情況及兩組患者置管平均留置時間。

1.4 統計學方法

所有數據均應用SPSS 13.0統計軟件進行處理，計數資料率的比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組患者PICC置管平均留置時間（35.7±15.6）d，干預組（98.9±17.4）d，兩組比較差異具有高度統計學意義（t = 23.6，P < 0.01）；兩組患者治療依從性和并發癥發生情況比較見表1、2。

3 討論

3.1 PICC置管行化療的意義

靜脈輸液是惡性腫瘤化療的主要給藥途徑之一，但化療藥物多為生物堿制劑和化學制劑，可對血管造成嚴重損害，且化療時間長，使用傳統的靜脈穿刺輸液法或留置針輸液法均可使血管彈性下降、變細、血管硬化而致再次穿刺的困難或穿刺成功后藥液滴注不暢，加之藥液外滲可致局部組織變性壞死，靜脈炎發生率高達60%～78%[5]。PICC置管導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈[6]，上腔靜脈和鎖骨下靜脈粗且血液流速快，可減輕化療藥物對血管壁的損傷，化療藥物通過PICC導管直接到達上腔靜脈能有效避免化療藥外滲，同時可減少頻繁穿刺的痛苦、降低靜脈炎的發生率，尤其適用于需長時間化療的腫瘤患者[7]。

3.2 認知干預應用于PICC置管患者的意義

認知干預是指通過改變或影響個體已有的認知思維模式來影響個體的（運動）行為水平的各種主動措施。認知干預通過使信念不能獲得證實、概念重建、內省或頓悟三種主要手段引起信念系統發生改變，本研究中通過讓患者了解PICC知識，使患者對既往認定的頭皮針穿刺輸液傳統觀念發生懷疑和動搖，隨著對PICC置管相關知識的進一步掌握，患者對常規靜脈輸液穿刺方法、靜脈留置針輸液法和PICC置管法三種輸液方法的區別，認識到化療時使用PICC置管的優越性，領悟PICC置管帶來的好處，從而提高其對PICC置管治療的依從性及導管維護的主動性和積極性。

3.3 認知干預對PICC置管患者治療依從性的影響

患者的依從性是保證治療計劃成功實現的基礎，依從性差即使是最好的治療計劃也會失敗，使疾病沒有減輕或治愈，還可增加醫療費用，降低患者的生命質量[8]。本組研究在置管前通過置管前對患者的心理護理和加強對PICC相關知識的認知干預，引導患者認識化療時使用PICC置管的優越性、領悟PICC置管帶來的好處，有效地提高了患者PICC置管治療的依從性（表1），干預組患者治療依從性高于對照組，差異具有高度統計學意義（P < 0.01）。

3.4 認知干預對PICC置管患者并發癥的影響

PICC置管雖然有許多優點，但在使用過程中仍可發生導管堵塞、感染、導管破損、靜脈血栓、靜脈炎等并發癥，PICC并發癥發生的原因除醫護人員是否嚴格遵守操作規程、操作人員的技術水平、置管后護理人員的維護和護理不當外，患者缺乏PICC置管后對導管的自我保護及維護知識是PICC置管后并發癥發生的原因之一。本研究置管后通過對患者加強PICC導管自我保護和維護的行為干預、出院后導管的日常護理知識和注意事項，有效地減少患者防護能力欠佳、依從性差而發生的并發癥，延長了導管的使用時間。由表2可見，干預組并發癥發生率低于對照組，兩組比較差異具有高度統計學意義（P < 0.01）。

綜上所述，置管前加強對患者的心理護理和PICC相關知識的認知干預、置管后行為干預和住院后干預等系列護理干預措施可有效提高患者治療依從性，延長導管留置時間，降低并發癥的發生。

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（收稿日期：2013-04-01）