持續(xù)性護(hù)理干預(yù)對老年髖部骨折患者功能恢復(fù)的影響

[摘要] 目的 探討持續(xù)性護(hù)理對老年髖部骨折患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)的效果。 方法 隨機(jī)將60例髖部骨折術(shù)后的患者分為干預(yù)組和對照組各30例。對照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組給予持續(xù)性護(hù)理干預(yù)，比較兩組Harris髖關(guān)節(jié)評分、老年抑郁量表、Barthel指數(shù)等指標(biāo)。 結(jié)果 干預(yù)組出院后1個月和三個月Harris髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)于對照組（P < 0.05）。治療前后不同時間點，兩組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組出院后1個月以及3個月，兩組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），干預(yù)組顯著優(yōu)于對照組。兩組治療前后不同時間點GDS評分均有差異，治療前及出院時、出院后1個月兩組間比較，差異不顯著，而出院后3個月兩組比較差異明顯（P < 0.05）。 結(jié)論 持續(xù)性護(hù)理干預(yù)能夠改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，提高患者的日常生活能力，改善患者的抑郁狀況。

[關(guān)鍵詞] 持續(xù)性護(hù)理干預(yù)；老年髖部骨折；Harris髖關(guān)節(jié)評分

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）16-0111-04

髖部骨折是導(dǎo)致老年人行動障礙的主要原因之一，嚴(yán)重影響老年患者的健康和生活質(zhì)量。髖部骨折多見于老年人，隨著年齡的增加，發(fā)病率逐漸升高。老年髖部骨折的治療主要是手術(shù)治療和非手術(shù)治療，老年患者長期臥床并發(fā)癥較多，因此對于需要手術(shù)治療并且能夠耐受的患者，應(yīng)采取積極的手術(shù)治療，使患者能夠早期下床活動，促進(jìn)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。但有研究報道，部分老年髖部骨折的患者術(shù)后1年仍不能獨立行走，部分患者日常生活不能完全自理，部分患者術(shù)后入住老人護(hù)理院。目前對患者的功能鍛煉雖然在住院期間進(jìn)行相關(guān)的指導(dǎo)，但出院后患者多不能繼續(xù)系統(tǒng)的功能鍛煉，因此嚴(yán)重影響到患者的康復(fù)效果。本文中我科根據(jù)情況探討持續(xù)性的護(hù)理干預(yù)對患者康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年6月在我院進(jìn)行治療的髖部骨折的患者60例為研究對象，其中男22例，女38例，年齡61～78歲，平均（70.1±13.7）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①髖部骨折診斷明確，并且手術(shù)治療；②年齡≥60歲；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②認(rèn)知障礙，不能進(jìn)行相關(guān)問卷調(diào)查，或者不能配合治療護(hù)理工作；③合并有終末期的疾病；④骨折前已經(jīng)喪失了行走及負(fù)重能力；⑤1年內(nèi)曾進(jìn)行過對側(cè)下肢或髖部骨折手術(shù)；⑥合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重的疾病，尤其是影響活動的疾病；⑦出院后進(jìn)入健康康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步接受康復(fù)訓(xùn)練者。隨機(jī)將患者分為干預(yù)組和對照組各30例。干預(yù)組男10例，女20例，平均年齡（69.8±12.7）歲；對照組男12例，女18例，平均年齡（72.2±14.1）歲。兩組的性別比、平均年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。為避開不同手術(shù)方法對術(shù)后功能的影響，本研究的納入對象均為內(nèi)固定手術(shù)治療患者。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 給予骨科常規(guī)護(hù)理，包括圍手術(shù)期的護(hù)理，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，出院前進(jìn)行功能鍛煉宣教。出院后3個月進(jìn)行門診隨訪。

1.2.2 干預(yù)組 入院時給患者發(fā)放髖關(guān)節(jié)的相關(guān)知識以及髖部骨折的相關(guān)知識，告知患者功能鍛煉的必要性、目的、方法，取得患者的配合。術(shù)后早期主要是進(jìn)行肌肉等長收縮，后期主要是肌肉的等張收縮，包括仰臥直腿抬高、髖外展等。關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練主要有仰臥屈膝屈髖運動、除患肢外的其他各關(guān)節(jié)活動。負(fù)重鍛煉主要有提拉站立、站立為平衡、步行訓(xùn)練、單拐訓(xùn)練、全負(fù)重訓(xùn)練。生理自理能力鍛煉包括上下樓梯訓(xùn)練、日常起居訓(xùn)練等。患者出院后1周內(nèi)進(jìn)行第一次的家庭訪視，觀察患者居住的環(huán)境，告知可能存在的隱患以及整修意見。整個護(hù)理過程中均貫穿心理支持護(hù)理。向患者講解康復(fù)鍛煉的重要意義，并通過電話隨訪或者家庭訪視的方法了解患者鍛煉的進(jìn)度和依從性，對依從性較差的患者加強(qiáng)家庭訪視，并給予耐心的解釋和指導(dǎo)。向患者介紹成功的案例，使其樹立信心，增加其依從性。在情感上給予支持：耐心傾聽患者的傾訴，了解可能存在的問題，并協(xié)調(diào)解決，當(dāng)患者在鍛煉中取得進(jìn)步時要及時給予鼓勵，增強(qiáng)患者的信心。對于有抑郁、焦慮等不良情緒的患者要增加電話隨訪或者家庭訪視的次數(shù)，及時溝通和解決。向患者家屬介紹親人支持的重要性，鼓勵其加入到患者的功能鍛煉中來。

1.3 評價指標(biāo)

患者入院后2天內(nèi)完成第一次的各指標(biāo)的采集，包括一般情況、Harris髖關(guān)節(jié)評分[2]用于了解骨折前患者的髖關(guān)節(jié)功能，Barthel指數(shù)[3]以了解患者骨折前的日常生活能力水平。采用GDS量表[4]了解患者骨折前的抑郁狀態(tài)。以上指標(biāo)分別于出院時、出院后1個月、出院后3個月再次進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用F檢驗或t檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的一般資料比較無顯著性差異，具有可比性。見表1。

2.2 術(shù)前及術(shù)后不同時間點Harris髖關(guān)節(jié)評分比較

干預(yù)組出院后1個月和三個月Harris髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表2，3。

2.3 兩組不同時間點Barthel指數(shù)比較

治療前后不同時間點，兩組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組出院后1個月以及3個月，兩組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），干預(yù)組顯著優(yōu)于對照組。見表4。

2.4 兩組不同時間點GDS評分結(jié)果比較

兩組治療前后不同時間點GDS評分均有差異，治療前及出院時、出院后1個月兩組間比較，差異不顯著，而出院后3個月兩組比較差異明顯（P < 0.05）。見表5。

3 討論

老年人多合并骨質(zhì)疏松，容易導(dǎo)致髖部骨折，已成為影響老年人健康和生活質(zhì)量的主要疾病之一。有研究顯示，老年人髖部骨折的發(fā)病率近年來逐漸上升，每年全世界有160萬發(fā)生髖部骨折，在我國50歲以上的人群中，南部地區(qū)的發(fā)病率為11.26/10萬人，北方為74.6/10萬人。隨著亞洲和拉丁美洲等地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的老齡化，髖部骨折的發(fā)病率也會逐漸上升。老年人髖部骨折的發(fā)生率隨著年齡增長而逐漸上升。有研究者對澳大利亞首都地區(qū)人口進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)平均發(fā)生髖部骨折的年齡是78歲，而其中>60歲的患者占91.2%，超過75歲的患者占73.9%。老年患者因多合并有其他系統(tǒng)的慢性病，髖部骨折后長期的臥床可導(dǎo)致墜積性肺炎、下肢靜脈血栓形成、褥瘡等多種并發(fā)癥，有的甚至威脅患者的生命。因此，在治療上，患者身體條件允許者應(yīng)積極手術(shù)治療，縮短患者臥床時間，盡早進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)患者功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。手術(shù)治療主要是內(nèi)固定治療和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。本文為避免不同手術(shù)方式對結(jié)果的干擾，所納入的研究對象均為內(nèi)固定治療的患者，因為良好的功能鍛煉對內(nèi)固定治療患者的康復(fù)效果影響更明顯。有研究顯示，髖部骨折的患者手術(shù)后4個月～1年內(nèi)有25%～75%的患者髖關(guān)節(jié)的功能不能恢復(fù)到骨折前水平。 60%的患者存在不同程度的日常生活不能自理情況；日常活動及生活障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而有研究顯示綜合性功能鍛煉對患者術(shù)后肌力、髖關(guān)節(jié)功能、日常生活等的改善均有顯著作用[5]。而患者行動不便、生活不能自理、骨折后髖關(guān)節(jié)的疼痛等均會導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁癥狀；而抑郁癥狀又會影響患者積極鍛煉的主動性，導(dǎo)致惡性循環(huán)。

既往的護(hù)理結(jié)束均在患者出院時、患者出院后的功能鍛煉主要靠家屬及自己的主觀能動性。國外對髖部骨折患者術(shù)后的康復(fù)鍛煉比較重視，術(shù)后的康復(fù)涉及到物理治療、護(hù)理人員家庭訪視、在康復(fù)機(jī)構(gòu)鍛煉等。在我國髖部骨折主要還是以治療為主，術(shù)后康復(fù)卻沒有得到充分的重視，尤其是患者出院后的康復(fù)過程。持續(xù)性的護(hù)理干預(yù)就是護(hù)理干預(yù)持續(xù)于整個康復(fù)過程，制定科學(xué)的康復(fù)鍛煉，并根據(jù)患者的具體情況給予相對應(yīng)的心理干預(yù)。

老年患者多合并有骨質(zhì)疏松，骨密度降低，骨折后愈合比較慢，患者需要較長時間的臥床，患肢制動可導(dǎo)致相關(guān)的肌力下降、肌肉收縮力下降、甚至肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動能力下降等。持續(xù)性護(hù)理干預(yù)以術(shù)后功能鍛煉為主，并給予心理支持，持續(xù)性給予患者指導(dǎo)和支持，能夠使患者科學(xué)鍛煉，克服康復(fù)過程中的困難，促進(jìn)骨折的愈合，預(yù)防關(guān)節(jié)的粘連僵直，預(yù)防肌肉的萎縮，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。有研究顯示，系統(tǒng)性的功能鍛煉能夠促進(jìn)股骨頸骨折患者患肢功能恢復(fù)[6]。也有研究顯示，髖部骨折的老年患者術(shù)后的前3個月是康復(fù)的重要時期。老年髖部骨折的康復(fù)鍛煉是一個長期的過程，因此出院后的家庭康復(fù)對老年髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要意義[7]。在本文的研究中，一方面醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行家庭訪視，直接指導(dǎo)督促患者進(jìn)行功能鍛煉，一方面也指導(dǎo)和鼓勵家庭成員參加到功能鍛煉康復(fù)過程中，給患者以支持。

老年患者髖部骨折后疼痛常常是影響患者功能鍛煉以及生活質(zhì)量的主要因素之一，骨折、手術(shù)導(dǎo)致周圍組織的損傷等均可導(dǎo)致大量炎性致痛物質(zhì)釋放，使患者產(chǎn)生痛覺[8]。疼痛不僅給患者造成痛苦，也會給患者帶來不良情緒，如焦慮、抑郁等。這些不良情緒會影響患者功能鍛煉的主觀能動性，而疼痛本身也會造成患者逃避功能鍛煉[9]。而疼痛介質(zhì)的釋放還可導(dǎo)致局部缺血、缺氧、水腫，影響傷口愈合[10]。在持續(xù)性護(hù)理干預(yù)中，向患者講解關(guān)于疼痛的相關(guān)知識，告知患者疼痛的原因、可能持續(xù)的時間、可以采取的舒緩方法，告知患者如何克服疼痛，進(jìn)行功能鍛煉。為患者制定科學(xué)的康復(fù)計劃，包括肢體的擺放、翻身、肌肉收縮鍛煉、關(guān)節(jié)活動等。科學(xué)系統(tǒng)的功能鍛煉可促進(jìn)血液循環(huán)、消除腫脹，從而減輕疼痛。

行走和負(fù)重是髖關(guān)節(jié)的主要功能，髖部骨折患者功能的恢復(fù)是影響患者運動和日常生活的主要原因。在術(shù)后早期臥床時期便開始進(jìn)行功能鍛煉，包括股四頭肌、髂腰肌等肌力訓(xùn)練，可預(yù)防廢用性肌肉萎縮，有助于增強(qiáng)肌肉的力量，改善髖關(guān)節(jié)的功能。關(guān)節(jié)活動度是關(guān)節(jié)運動時的運動弧度和角度。髖部骨折手術(shù)后因為制動，髖關(guān)節(jié)內(nèi)部易發(fā)生纖維粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后早期進(jìn)行相關(guān)的鍛煉能夠減少纖維組織對關(guān)節(jié)活動的限制。關(guān)節(jié)的訓(xùn)練順序從被動運動、到主動助力運動、到主動運動，循序漸進(jìn)，達(dá)到良好的功能恢復(fù)，又避免過早過度鍛煉影響骨折的愈合。

在本文的研究中，干預(yù)組Harris髖關(guān)節(jié)評分在干預(yù)護(hù)理后顯著好轉(zhuǎn)，并明顯優(yōu)于對照組，髖關(guān)節(jié)評分的各個維度的改進(jìn)干預(yù)組也優(yōu)于對照組。Barthel指數(shù)是評價患者日常活動能力的一種方法。在本文的研究中干預(yù)組在術(shù)后1個月和3個月的Barthel指數(shù)均優(yōu)于對照組，說明干預(yù)組患者的日常生活能力較對照組強(qiáng)。持續(xù)性的干預(yù)護(hù)理在整個過程中都注意對患者的心理疏導(dǎo)，因此干預(yù)組在術(shù)后3個月GDS評分疾病下降到骨折前水平，而對照組仍然較高。

綜上所述，持續(xù)性的干預(yù)護(hù)理能夠改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，提高患者的日常生活能力，改善患者的抑郁狀況。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李省偉，伍書氏. 淺析創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床治療[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（27）：112.

[2] 嚴(yán)佳成，李登斐，陳秀玲，等. 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者生活質(zhì)量及其影響因素的研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（8）：97-99.

[3] 凡蕓，杜兆輝，丁燕. Barthel指數(shù)在老年分級護(hù)理評估中的應(yīng)用[J]. 中國老年學(xué)雜志，2012，32（20）：4545-4546.

[4] 劉春輝，劉申，祝墡珠，等. 60歲及以上社區(qū)居民老年抑郁量表評分調(diào)查分析[J]. 中華全科醫(yī)師雜志，2010，9（11）：783-785.

[5] Dai YT. Functional recovery after hip fracture： six months’follow-up of patients in a multidisciplinary rehabilitation program[J]. J Formos Med Assoc，2002，101（12）：846-853.

[6] 周海林. 系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對老年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志，2011，31（20）：4063-4065.

[7] 許紅璐. 老年髖部骨折術(shù)后患者家庭康復(fù)情況及影響因素的研究[J]. 廣州：中山大學(xué)，2005：50.

[8] 李紅，張麗珍. 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛急性加重的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理[J]. 中國中醫(yī)急癥，2013，22（1）：170-171.

[9] 王新琛，丁麗敏，季光芬. 疼痛教育在骨折患者術(shù)后疼痛護(hù)理中的應(yīng)用效果[J]. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2013，20（2）：74-75.

[10] 劉迎春. 護(hù)理干預(yù)在成人術(shù)后疼痛中的應(yīng)用[J]. 中國民族民間醫(yī)藥雜志，2013，2：78.

（收稿日期：2013-03-08）