關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為主綜合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床分析

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為主綜合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。 方法 2009年6月～2012年9月以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為主綜合治療85例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，治療前后使用VAS疼痛評(píng)分和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)分，分析其臨床療效。 結(jié)果 隨訪3～36個(gè)月，末次隨訪時(shí)大多數(shù)患者對(duì)治療滿意，膝關(guān)節(jié)疼痛均有不同程度的減輕，功能得到改善。VAS疼痛評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為主綜合治療各型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡；綜合治療

[中圖分類號(hào)] R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）16-0143-02

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種慢性關(guān)節(jié)病，其特征是關(guān)節(jié)軟骨退變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，病理變化以軟骨變性、軟骨下骨質(zhì)病變?yōu)橹鳌ＯリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療尚無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)鏡在治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中的作用長(zhǎng)期以來(lái)充滿爭(zhēng)論。我們采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療為主輔以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、口服氨基葡萄糖片、指導(dǎo)患者功能鍛煉等綜合治療85例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙為主要癥狀。本組患者男35例，女50例，年齡42～75歲，平均65歲；左膝37例，右膝46例，雙膝2例。綜合治療前VAS疼痛評(píng)分為（4.8±2.4）分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（54.6±12.3）分。根據(jù)治療前膝關(guān)節(jié)X線片，我們按Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅰ級(jí)18膝，Ⅱ級(jí)41膝，Ⅲ級(jí)23膝，Ⅳ級(jí)5膝。發(fā)病時(shí)間3個(gè)月～10年不等，平均3年。大部分患者本次綜合治療前曾口服抗炎鎮(zhèn)痛藥、氨基葡萄糖、鈣片等藥物治療或進(jìn)行針灸理療，部分患者曾行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等處理，但療效均欠佳。

1.2 手術(shù)方法

本組患者采用椎管內(nèi)麻醉78例，氣管插管全麻5例，膝關(guān)節(jié)腔浸潤(rùn)麻醉2例。常規(guī)通過(guò)膝關(guān)節(jié)前外、內(nèi)側(cè)入路對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行鏡檢、探查。根據(jù)鏡下所見(jiàn)具體病變采取相應(yīng)處理措施，包括沖洗關(guān)節(jié)腔、清除炎性物質(zhì)和碎屑、摘除游離體；射頻消融去除不穩(wěn)定的軟骨，修整軟骨缺損的邊緣；刨削過(guò)度增生的滑膜及卡壓的脂肪墊；打磨產(chǎn)生撞擊的骨贅，打磨擴(kuò)大狹窄的髁間窩；部分切除退變撕裂不穩(wěn)定的半月板、修整成形；對(duì)負(fù)重區(qū)的關(guān)節(jié)軟骨面剝脫行微骨折處理；對(duì)Q角>20°、髕骨半脫位者，行髕外側(cè)支持帶松解術(shù)。本組患者14例行軟骨修整成形，16例行半月板修整成形，4例行半月板切除，13例行軟骨修整+半月板成形，10例行軟骨修整+取游離體，8例行脂肪墊切除+軟骨修整，7例行微骨折，6例行滑膜切除，3例行軟骨修整+打磨骨贅，2例行軟骨修整+髕外側(cè)支持帶松解術(shù)，2例行髁間窩成形。

1.3 術(shù)后其他治療方法

①關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：術(shù)畢抽盡關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2 mL玻璃酸鈉，棉墊加壓包扎?；贾珡椓噹О⑻Ц撸枷ケ?4 h。②功能的鍛煉：術(shù)后第1天行股四頭肌收縮、直腿抬高及活動(dòng)髕骨訓(xùn)練；術(shù)后2～3 d可扶拐或助行器下床行走，術(shù)后3～4 d做膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后6周后可視患者的耐受情況進(jìn)行游泳、騎車等肌力強(qiáng)化訓(xùn)練。③藥物治療：口服氨基葡萄糖片0.75 g/次，2次/d，共6周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～36個(gè)月不等，平均18個(gè)月。期間無(wú)感染及下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥。絕大部分患者對(duì)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為主綜合治療效果滿意，膝痛癥狀明顯減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能得到不同程度改善，最后隨訪時(shí)疼痛VAS評(píng)分較治療前降低，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較治療前提高，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者幾乎均有膝痛，疼痛原因復(fù)雜，目前尚未完全清楚。軟骨破壞致軟骨下骨外露磨損，滑膜炎性滲出、半月板損傷均與膝關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)[1]。此外，疼痛程度還可受膝關(guān)節(jié)以外因素的影響，如缺少幫助的環(huán)境、受教育程度和體重指數(shù)等[2]。本組患者以膝關(guān)節(jié)疼及功能障礙為主要癥狀。術(shù)中鏡檢見(jiàn)絕大多數(shù)患膝以關(guān)節(jié)軟骨病損為主，脂肪墊卡壓、骨贅及髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡改變常常合并關(guān)節(jié)軟骨破損，前者可能是導(dǎo)致軟骨破損的原因，半月板的病變也較常見(jiàn)，半月板病變后會(huì)加快關(guān)節(jié)軟骨的退變和病損。因此，關(guān)節(jié)軟骨病變確實(shí)是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的基本病變，關(guān)節(jié)軟骨及半月板的病損可能是膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛的復(fù)雜性決定了其治療需綜合治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)已成為治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最常用的方法，但關(guān)節(jié)鏡在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的作用長(zhǎng)期以來(lái)倍受爭(zhēng)論。Gross等1991年報(bào)道了43例不同程度骨性關(guān)節(jié)炎患者治療情況，提出關(guān)節(jié)退行性病變的嚴(yán)重程度是手術(shù)成功與否的重要因素。陳意磊等[3]研究證明膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)清理術(shù)的結(jié)局和患者的臨床癥狀、放射學(xué)表現(xiàn)、軟骨損傷程度相關(guān)，術(shù)前Kellgren-Lawrence分級(jí)低、VAS疼痛評(píng)分低和軟骨outerbridge分級(jí)低是預(yù)后良好的獨(dú)立因素。肖國(guó)慶等[4]報(bào)道對(duì)于輕中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療可獲得較滿意療效。目前臨床上普遍認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)只適用于輕中度OA患者，對(duì)于重度的膝關(guān)節(jié)OA患者中不能耐受或不愿接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者關(guān)節(jié)鏡治療是否有利尚無(wú)定論。本組85例患者中不排除重度骨性關(guān)節(jié)炎患者原因是臨床上確有相當(dāng)數(shù)量的這類患者不能耐受或不愿意接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。我們應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療的目的在于期望能改善患者癥狀、延緩病變進(jìn)展、修復(fù)局部軟骨病損，從而盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特性。我們對(duì)各型有癥狀的骨性關(guān)節(jié)炎患者，采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療為主輔以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、口服氨基葡萄糖片、指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉等綜合治療，分析其臨床療效，結(jié)果表明各型骨性關(guān)節(jié)炎患者均能從關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為主的綜合治療中獲益。下面就其原因進(jìn)行探討。

骨性關(guān)節(jié)炎根本的病理改變是關(guān)節(jié)軟骨的軟化、破潰和局部剝脫以及關(guān)節(jié)邊緣與軟骨贅生物的形成[5]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通過(guò)刨削、打磨、吸引、沖洗等方法，去除游離體、碎屑、不穩(wěn)定的軟骨碎片、撕裂的半月板、過(guò)度增生的滑膜以及產(chǎn)生撞擊的骨贅，去除病灶、機(jī)械因素，減輕組織內(nèi)壓，改善局部新陳代謝和血液循環(huán)，減輕或消除物理或化學(xué)刺激，去除前列腺素、組織胺、5-羥色胺、白介素-2、腫瘤壞死因子等致痛因子[6]，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀；磨平受損的軟骨面，通過(guò)微骨折技術(shù)，治療軟骨表面的退化區(qū)域，幫助軟骨再生，行髕外側(cè)支持帶松解，恢復(fù)髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡，改善力線從而盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特性，減輕疼痛，恢復(fù)肢體功能。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后抽盡關(guān)節(jié)內(nèi)液體即將玻璃酸鈉注入膝關(guān)節(jié)內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)使玻璃酸鈉迅速附著關(guān)節(jié)表面，形成生物屏障，阻止軟骨基質(zhì)降解酶對(duì)基質(zhì)的破壞，具有潤(rùn)滑和營(yíng)養(yǎng)軟骨、促進(jìn)軟骨修復(fù)的作用。通過(guò)肢體功能鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、提高對(duì)疼痛的耐受力，改善關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，有利于關(guān)節(jié)液新陳代謝，改善軟骨營(yíng)養(yǎng)，利于病變修復(fù)。氨基葡萄糖是氨基葡萄多聚糖和蛋白多糖的生物合成的基礎(chǔ)構(gòu)建要素，是關(guān)節(jié)軟骨中非常重要的組分。口服氨基葡萄糖片，即外源性攝入氨基葡萄糖，使關(guān)節(jié)內(nèi)氨基葡萄糖含量恢復(fù)平衡狀態(tài)，刺激軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖和膠原纖維，生成軟骨基質(zhì)，修復(fù)破損軟骨，根治骨性關(guān)節(jié)炎的基本病變；氨基葡萄糖修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨、催生關(guān)節(jié)滑液、減少關(guān)節(jié)面間摩擦，從而改善關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛。此外，氨基葡萄糖對(duì)致炎劑引起的毛細(xì)血管通透性增加有抑制作用，從而達(dá)到抗炎、減輕疼痛、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。

本組患者年齡42～75歲，平均65歲，可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者多見(jiàn)于中老年，是關(guān)節(jié)退行性改變，即關(guān)節(jié)老化，任何一種治療方法都無(wú)法終止老化。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療為主輔以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、口服氨基葡萄糖片、指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉等綜合治療，雖然是針對(duì)骨關(guān)節(jié)病的基本病理變化而采取的干預(yù)手段，但只能是相對(duì)而言，不可能完全去除病因，逆轉(zhuǎn)已形成的退變。本組綜合治療取得了較滿意的療效，但我們隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，而末次隨訪結(jié)果影響療效的評(píng)價(jià)，有待于進(jìn)一步研究。我們無(wú)法完全治愈骨性關(guān)節(jié)炎患者，晚期嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)該首選關(guān)節(jié)置換。但是，我們對(duì)有癥狀的膝關(guān)節(jié)OA患者在保守治療無(wú)效而又不能耐受或不愿接受關(guān)節(jié)置換術(shù)者，采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療為主的綜合治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且能有效緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、延緩疾病進(jìn)程的優(yōu)點(diǎn)，至少短期可獲得較滿意療效，是一種有臨床應(yīng)用價(jià)值的方法。

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（收稿日期：2013-04-02）