經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管溶栓治療下肢深靜脈血栓的療效評價

[摘要] 目的 探討經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管治療下肢深靜脈血栓（DVT）的臨床應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析53例下肢深靜脈血栓患者，其中38例行頸內(nèi)靜脈置管后采用抗凝及經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖式灌注尿激酶綜合治療下肢靜脈血栓（包含11例行下腔靜脈濾器置入術(shù)），另15例行患側(cè)大隱靜脈入路置管溶栓。術(shù)后3、6、12個月行彩超復(fù)查評價靜脈通暢程度。 結(jié)果 經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管溶栓組患者術(shù)后臨床癥狀均明顯緩解或消失，彩超提示下肢深靜脈血流通暢。隨訪1年，無出血、肺動脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。綜合有效率達100%（38/38），高于大隱靜脈入路置管溶栓組的86.7%（13/15），在α=0.1的水平具有統(tǒng)計學(xué)顯著性（P = 0.076）。 結(jié)論 經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管治療下肢深靜脈血栓是一種安全有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 介入治療；深靜脈血栓；溶栓；導(dǎo)管

[中圖分類號] R543.6 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）18-0001-04

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是臨床常見的血管性疾病，病因復(fù)雜，發(fā)病率逐年升高[1]，隨著國內(nèi)血管外科專業(yè)的迅速發(fā)展，多種診療技術(shù)的推廣應(yīng)用，DVT的檢出率逐漸增多。常規(guī)的治療方法有：單純抗凝、手術(shù)取栓以及全身溶栓等，但其療效及安全性都不理想。對于下肢DVT的介入治療，目前尚無統(tǒng)一的方法。我院于2009年5月～2011年2月開展經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管溶栓治療下肢靜脈血栓，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點。具體方法是經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管后采用抗凝及經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖式灌注尿激酶綜合治療（簡稱A組）觀察了38例下肢DVT患者，對照組行患側(cè)大隱靜脈入路置管溶栓治療（簡稱B組），取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

53例DVT患者中34例發(fā)生于左下肢， 37例明確為cockett綜合征，6例為右下肢DVT，3例為雙下肢DVT伴不全靜脈血栓，其中7例合并肺動脈栓塞。男29例，女24例；年齡27～80歲，平均（59.4±8.2）歲。發(fā)病至介入治療的時間為2～90 d，平均（5.6 ±4.9）d。致病原因包括：外科術(shù)后臥床17例，剖宮產(chǎn)16例、骨折后13例，長年臥床1例，無明顯致病因素者6例。臨床表現(xiàn)為下肢不明顯腫痛，活動后加劇，3例患者有輕度胸悶癥狀。全部患者均彩色B超或下肢深靜脈CTV成像確診后收入院治療。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重心、肝、肺疾病患者；排除3個月內(nèi)有開顱手術(shù)、開胸及開腹手術(shù)患者；排除1個月內(nèi)消化道出血、多發(fā)骨折和創(chuàng)傷后內(nèi)臟出血患者；排除嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、 有出血傾向及對溶栓藥物過敏患者。惡性腫瘤晚期患者。

1.2 治療方法

1.2.1 造影方法 采用仰臥位頭頸部消毒穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈成功后置入6F鞘管后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將4F豬尾巴導(dǎo)管送至肺動脈，先行肺動脈造影，以確定肺動脈內(nèi)有無血栓。再將豬尾巴導(dǎo)管送至右髂總動脈上端行下腔靜脈造影，以明確左髂總靜脈開口的大致位置，有無cockett綜合征及雙腎靜脈的開口位置，以便確定下腔靜脈濾器置放位置，然后交換超滑加強導(dǎo)絲，4～5F單彎導(dǎo)管置入患側(cè)髂總靜脈、髂內(nèi)靜脈、股淺靜脈分段造影，以明確血栓的性狀、部位和程度。

1.2.2 下腔靜脈濾器置入 7例無cockett綜合征及4例右下肢DVT均經(jīng)右頸靜脈途徑置下腔靜脈可回收濾器，其中9例均在22 d內(nèi)全部回收，2例由于高齡與經(jīng)濟原因未回收。下腔靜脈濾器置入方法為經(jīng)右頸內(nèi)靜脈入路，置入4F豬尾導(dǎo)管，根據(jù)下腔靜脈造影明確下腔靜脈內(nèi)有無血栓、下腔靜脈直徑和腎靜脈開口的位置等確定下腔靜脈濾器放置位置，當(dāng)下腔靜脈無血栓時將濾器置于腎靜脈以下， 下腔靜脈有血栓但未超過腎靜脈開口時，將濾器置于腎靜脈以上。

1.2.3 導(dǎo)管置入溶栓、抗凝 全部患者均行經(jīng)頸內(nèi)靜脈溶栓導(dǎo)管置入術(shù)，溶栓導(dǎo)管管徑為5F，型號：16孔，單彎導(dǎo)管行下肢靜脈造影結(jié)束后均使用加長超滑加強導(dǎo)絲交換撤出單彎導(dǎo)管后置入溶栓導(dǎo)管。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈將溶栓導(dǎo)管置于血栓的遠心段。術(shù)后經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖式推注尿激酶10萬U/次，q6h，每天共40萬U及經(jīng)患側(cè)足背靜脈輔助用小劑量尿激酶，10萬U/次，q12h，共20萬U尿激酶進行溶栓治療。每2天檢查凝血功能，根據(jù)纖維蛋白原及PT時間調(diào)整患者尿激酶用量。每天予低分子肝素鈉6000 U抗凝治療。治療3～5 d后復(fù)查造影，根據(jù)造影及血栓溶解程度以調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置。停藥指征：（1）凝血機能測定凝血酶原時間>正常值的2.5倍，纖維蛋白原明顯下降低于1.0 g/L；（2）血栓完全溶解；（3）溶栓3日無效；（4）患者有明顯出血癥狀。（5）溶栓持續(xù)時間達到14 d[2]。

1.2.4 血管成型術(shù) 溶栓治療后，對于左髂靜脈閉塞或狹窄>30%者即cockett綜合征患者，患者簽字同意后可采用10～14 mm直徑球囊擴張術(shù)。本組病例僅2例行球囊擴張術(shù)。

1.3 療效觀察

1.3.1 溶栓療效評價指標(biāo) （1）痊愈：無癥狀，下肢造影深靜脈壁光滑無血栓；（2）顯效：癥狀明顯緩解，下肢靜脈造影通、回流暢，但壁不光滑，血管內(nèi)徑>2/3（>70%）；（3）有效：征狀有所減輕，肢體略消腫，造影血栓殘留，管徑<2/3（<70%）；（4）無效：癥狀及下肢造影均無改善。

1.3.2 術(shù)后隨訪 隨訪1年。術(shù)后1周改為口服華法林鈉抗凝，6.25 mg/d，持續(xù)服用3～6個月，并在1、3、6、12個月做彩超檢查，評價靜脈通暢程度[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，A組與B組患者由于為回顧性研究資料，為配對差值服從正態(tài)分布的小樣本資料，故做配對t檢驗。由于各臨床指標(biāo)有頻數(shù)為0的項出現(xiàn)，存在理論數(shù)<1，故采取Fisher′s確切概率法檢驗。

2 結(jié)果

2.1 下腔靜脈濾器置入情況

11例下腔靜脈濾器均一次性釋放成功，成功率100%，濾器送入輸送導(dǎo)鞘至濾器完全脫離輸送系統(tǒng)的時間平均耗時為2 min，釋放過程中濾器彈跳幅度均<2 mm，9例濾器無傾斜，無濾器擴展不良，1例濾器發(fā)生傾斜約25°，1例濾器發(fā)生傾斜<100°。

2.2 臨床癥狀改善情況

2.2.1 A組與B組治療前后患肢、健肢周徑差 A組全部38例患者，溶栓術(shù)后1～3 d 肢體腫脹開始消退，術(shù)后1周腫脹明顯消退。癥狀得到明顯改善，腫脹、疼痛消失，皮溫、膚色正常。兩組患肢髕骨上緣及髕骨下緣15 cm處周徑差在治療前無統(tǒng)計學(xué)意義（表1，圖1）。兩組在治療后患肢髕骨上緣15 cm處與健肢周徑差及髕骨下緣15 cm處與健肢周徑差在治療后有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。

2.2.2 評估凝血指標(biāo)變化 A組這兩組指標(biāo)上顯著低于B組，且在α=0.05的水平具有統(tǒng)計學(xué)顯著性（表2，圖2），說明在α=0.05的水平具有統(tǒng)計學(xué)顯著性（圖2）。

2.2.3 兩組總效率、消腫率、靜脈通暢率比較 將患肢、健肢周徑差，血凝指標(biāo)變化等聯(lián)合其他臨床指標(biāo)進行綜合評估發(fā)現(xiàn)，A組患者綜合有效率、消腫率、靜脈通暢率均為100%，而B組15例患者有效率為86.7%（13/15），消腫率為80%（12/15），靜脈通暢率66.7%（10/15），均顯著低于A組，且在α=0.1的水平具有統(tǒng)計學(xué)顯著性（表3，圖3：正態(tài)分布作圖，三維空間圖）。

2.5 隨訪

53例患者出院后彩超隨訪定期復(fù)查1，3，6，9個月，結(jié)果顯示下肢深靜脈主干通暢，未有新生血栓或再次血栓形成。本組患者均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重患肢淺靜脈曲張及靜脈營養(yǎng)性障礙。隨訪1年，結(jié)果提示療效滿意，患者生活質(zhì)量提高。

3 討論

DVT的治療極為棘手，目前國內(nèi)外尚無一種十分滿意的治療方法。抗凝、溶栓和取栓是DVT治療的3大類傳統(tǒng)方法，其中抗凝治療被認為是基礎(chǔ)治療。經(jīng)周圍靜脈溶栓的非手術(shù)治療方法在理論上應(yīng)優(yōu)于單純抗凝治療，但溶栓治療的缺點是臨床出血的風(fēng)險增大，對于陳舊性血栓溶栓效果不佳，并且要有開放的靜脈血管腔溶栓藥物才能到達血栓部位發(fā)揮纖溶作用，往往不能迅速消除血栓，難以有效避免PTS的發(fā)生[4]，而DVT的手術(shù)治療一直存在較大爭議。靜脈取栓術(shù)的優(yōu)點是對改善靜脈通暢性好，近期療效佳，但缺點也是顯而易見的，如手術(shù)治療血栓復(fù)發(fā)率較高，并且手術(shù)時間窗為距發(fā)病時72 h～5 d，超過7 d，血栓部分機化，血栓與血管內(nèi)膜粘連不適于手術(shù)治療，由于取栓過程中靜脈內(nèi)膜的損傷、血栓再發(fā)率高、手術(shù)效果欠滿意等原因一直尚未被廣泛接受[5]。因此，目前得到較一致認同的DVT手術(shù)適應(yīng)證是股青腫等髂股靜脈血栓癥狀嚴(yán)重，有肢體壞死危險的患者，且應(yīng)在發(fā)病后48～72 h以內(nèi)。

目前導(dǎo)管直接溶栓已成為臨床上治療急性DVT的重要手段[6]。溶栓導(dǎo)管具有多個側(cè)孔，增加了與血栓的接觸面積，且局部血藥濃度高，而全身血藥濃度較全身溶栓減低，使療效增加的同時，出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯降低。導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療對血栓急性期效果好，本組有7例患者靜脈血栓形成后10 d內(nèi)行溶栓導(dǎo)管治療，血栓完全或大部分溶解，其中2例患者血栓溶解狀況如圖4所示。文獻報道[7]，導(dǎo)管溶栓治療大致有如下幾種：①經(jīng)健側(cè)股靜脈置管法；②經(jīng)頸靜脈置管法；③經(jīng)腘靜脈置管法；④經(jīng)動脈溶栓法；⑤采用特殊設(shè)備溶栓法。以上的方法各有優(yōu)缺點，我們采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑，將溶栓導(dǎo)管置于下肢腘靜脈以下，對于下肢深靜脈廣泛血栓形成的患者，可配合經(jīng)患肢足背部淺靜脈推注尿激酶溶栓治療。定期復(fù)查及時調(diào)整導(dǎo)管位置，對于慢性血栓或溶栓效果不滿意者，應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管位置至大隱靜脈或髂內(nèi)靜脈開口處，將主要的側(cè)支血管開通則可取得較好的臨床效果。本組有2例下肢DVT血栓形成時間較長（15 d、19 d），下肢深靜脈廣泛血栓形成，行溶栓導(dǎo)管治療后左右兩側(cè)髂靜脈間側(cè)支血管開通較多，患者下肢水腫基本消退。關(guān)于DVT患者是否需要下腔靜脈放置濾器目前尚無定論。徐浩等[8]報道DVT 47例僅13例放置濾器，而曹滿瑞等[9]則主張放置濾器。我們認為對于cockett綜合征患者可以不用下腔靜脈濾器，對于有肺動脈栓塞，右下肢DVT及左下肢DVT非cockett綜合征患者需要放置下腔靜脈濾器。本組僅11例患者行下腔靜脈濾器置入，38例患者治療過程中均未發(fā)生肺動脈栓塞。對于下腔靜脈濾器取出的時機，多數(shù)學(xué)者認為若治療過程發(fā)現(xiàn)血栓完全溶解，則治療結(jié)束后取出濾器；若治療后血栓未能完全溶解，則保留濾器，作為永久濾器，長期抗凝治療[10]。

總之，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管治療下肢DVT溶栓效果好，短期緩解患者的癥狀，縮短患者的住院時間；球囊擴張或支架置入，可以提高遠期療效和減少深靜脈血栓形成后遺癥；對下腔靜脈濾器置入術(shù)可有效地預(yù)防致命性肺栓塞的發(fā)生，但下腔靜脈濾器置入應(yīng)嚴(yán)把適應(yīng)證。

綜上，經(jīng)頸靜脈置管溶栓治療下肢靜脈血栓是安全可靠有效的。

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（收稿日期：2012-12-17）