留置胃管間斷洗胃聯合蒙脫石散在口服有機磷中毒搶救中的應用

[摘要] 目的 探討留置胃管間斷洗胃聯合蒙脫石散胃管內注入在口服有機磷中毒搶救中的應用效果。 方法 選擇在我院進行搶救的有機磷中毒的患者64例，隨機分為研究組和對照組各32例。對照組給予常規治療，研究組在此基礎上采用留置胃管間斷洗胃，并配合蒙托石散胃管內注入進行搶救治療。觀察比較兩組的臨床療效。結果 治療后12、36、60、84 h研究組的膽堿酯酶活性均明顯高于對照組（P < 0.01）。研究組阿托品化時間顯著短于對照組，ChE恢復到正常的50%時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.01）。研究組反跳的比例顯著低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組并發癥總的發生率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 留置胃管間斷洗胃聯合蒙脫石散胃管內注入用于搶救口服有機磷中毒，可以減少反跳發生率，縮短阿托品化時間和住院時間，減少并發癥的發生率，快速恢復膽堿酯酶活性。

[關鍵詞] 有機磷中毒；蒙脫石散；胃管；阿托品

[中圖分類號] R595.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0026-03

急性有機磷中毒是臨床常見的急癥，一般根據服藥史和典型的臨床癥狀，診斷不難。既往的主要搶救方法是洗胃、阿托品化和應用膽堿酯酶復能劑。但是在疾病緩解后的2～7 d，患者可能出現反跳和猝死的情況。近年來有報道稱間斷洗胃可以降低反跳率和病死率[1]。蒙脫石散是治療腹瀉、消化道炎癥等常用藥，其作用機制主要是覆蓋在消化道黏膜表面發揮保護作用，與胃內的有機陽離子形成蒙脫石-有機絡合物，減少有害物質對胃黏膜的侵害，加速上皮細胞的再生和修復，其覆蓋在整個消化道的黏膜表面，可以吸附固定有害細菌或病毒及毒素，隨著腸道而排出體外。本研究利用蒙脫石散的作用機制，研究其聯合間斷洗胃在口服有機磷中毒搶救中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年6月在我院進行搶救的有機磷中毒的患者64例，其中男22例，女42例，年齡17～56歲，平均（41.7±17.2）歲。所有患者均明確診斷，根據《內科學》分級標準，其中中度36例，重度28例。隨機將患者分為研究組和對照組各32例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 入院后明確診斷，采用電動洗胃機反復洗胃。靜脈注射阿托品，盡快達到阿托品化。靜脈滴注氯磷定。同時給予吸氧、導瀉、利尿、抗休克及對癥支持治療等。

1.2.2 研究組 在以上常規治療的基礎上，留置胃管，采用電動洗胃機間斷洗胃。溫生理鹽水（1～3）L/次，反復灌洗，直至洗出液清澈為止。根據患者的嚴重程度以及引流液的情況每天洗1～2次，共間斷洗胃3～4 d。每次洗胃后，蒙脫石散劑9 g溶于100 mL溫開水中，經胃管注入。夾閉胃管30 min，后打開胃管，觀察引流液的量及性狀。

1.3 療效評價

比較兩組治療前和治療后12、36、60、84 h血膽堿酯酶活性。比較兩組達到阿托品化的時間、阿托品用量、氯磷定用量、膽堿酯酶恢復至正常50%的時間、病死率、反跳率、住院時間及其他并發癥情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12.0統計學軟件進行數據處理，計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗和方差分析。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后不同時間點膽堿酯酶活力比較

治療前后兩組的膽堿酯酶活力組內比較差異均有統計學意義（P < 0.01）。治療后12、36、60、84 h研究組的膽堿酯酶活性均明顯高于對照組（P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組阿托品用量、阿托品化時間、膽堿酯酶活性（ChE）恢復正常50%時間、氯磷定用量比較

研究組阿托品和氯磷定用量顯著少于對照組，阿托品化時間顯著短于對照組，ChE恢復正常50%時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.01）。見表3。

2.3 兩組治療轉歸和住院時間比較

兩組治愈和死亡的比例比較差異無統計學意義（P > 0.05）。但研究組反跳的比例顯著低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。研究組住院天數顯著短于對照組（P < 0.01）。見表4。

2.4 兩組并發癥比較

兩組并發癥總的發生率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

有機磷中毒是內科急診的常見病，我國是有機磷農藥的生產和使用大國。隨著醫療技術在基層的推廣，有機磷中毒的救治成功率有所改善，但是在不同地區不同衛生條件下，救治成功率仍然有較大的差異[2]。洗胃在我國是口服有機磷農藥中毒急救中的常規方法，在洗胃的時候要注意先吸后洗，以免稀釋殘留的農藥后更容易加快吸收或促進殘留的農藥進入腸腔而增加吸收[3]。阿托品是最常用的搶救藥，主要是對抗乙酰膽堿的作用，用藥原則是早期、足量、反復用藥。要盡快達到阿托品化，同時又要預防阿托品中毒[4]。膽堿酯酶復能劑能夠復活磷酰化的膽堿酯酶。反跳和猝死是有機磷中毒急救的一個難題，一般在病情緩解2～7 d容易出現。患者表現為面色蒼白、大汗淋漓、肌肉顫動、瞳孔縮小、心率下降、血壓上升、肺部啰音等[5]。反跳的機制目前還不十分清楚，一般認為與洗胃不徹底、阿托品用藥不足或過早停藥、膽堿酯酶復能劑用藥不足或量過大等有關。張繼娜等[6]研究反復留置洗胃在搶救重度有機磷中毒中的應用，結果顯示搶救成功率達到了92.9%。黃躍清等[7]采用反復洗胃救治重度急性有機磷中毒，反復洗胃組的死亡率低，阿托品用量少，ChE活性恢復正常的50%的時間短，機械通氣時間、住ICU時間均短于常規治療組。王志波[1]研究認為間斷洗胃及胃內應用碘解磷定能夠降低有機磷農藥中毒的反跳率和死亡率。

天然蒙脫石的分子結構特征使它具有遇水膨脹、帶電、離子交換和吸附的特性，其表面積大，加上電荷非均勻性分布，使其有較強的覆蓋能力、較強的定位能力和吸附能力[8]。蒙脫石散在遇水后形成水化凝膠，具有較強的黏附性，其與消化道的黏膜結合，能夠牢固覆蓋在胃黏膜表面，形成保護層。蒙脫石散可以吸附有機陽離子，減少有害物質對消化道黏膜的侵害，防止胃酸、胃蛋白酶等對胃黏膜的侵蝕，幫助黏膜生皮細胞修復，可以用于治療消化性潰瘍[9]。蒙脫石散覆蓋在整個消化道上，并通過靜電作用和凝膠結構將帶電的消化道致病菌和病毒以及毒素吸附、固定，并隨著腸道的蠕動排出體外[10]，其還有提高消化道免疫力、局部止血、改善腸道細胞吸收和分泌功能等作用[11]。并且蒙脫石散僅作用于消化道，不會進入血液循環，對其他系統沒有影響。有關于利用蒙脫石散的吸附作用降低血尿酸的報道稱，蒙脫石散有顯著的吸附尿酸的作用，能夠降低高尿酸血癥模型小鼠的血尿酸水平[12]。近年有關于蒙脫石散治療急性有機磷農藥中毒的報道，結果顯示，與活性炭比較，蒙脫石散能夠縮短阿托品化的時間、減少阿托品和氯磷定的用量，縮短ChE恢復的時間，降低病死率和反跳率以及并發癥[13]。

本研究留置胃管間斷洗胃聯合蒙脫石散胃管內注入用于急性口服有機磷中毒的急救，研究結果顯示，治療后，研究組膽堿酯酶活性迅速升高，并較快達到正常的50%；而阿托品化時間也短于對照組；阿托品和氯磷定的用量少于對照組；總的住院天數少于對照組，反跳的發生率和并發癥發生率顯著少于對照組。胃黏膜上皮細胞可以吸收并儲存脂溶性的有機磷成分，當胃內的有機磷濃度降低時，又可以分泌入胃腔，因此反復間斷洗胃，能夠有效減少有機磷的吸收。有機磷農藥進入血液循環后經肝臟進行轉換，一部分轉換后毒性更強，氧化后的有機磷部分隨膽汁排入膽管系統，重新被吸收入血，導致二次中毒。反復間斷洗胃可以減少經膽道和胃黏膜分泌入腸道的毒素被再吸收，減少了反跳的發生率。30%的口服有機磷患者會出現上消化道出血。蒙脫石散除了能附著在胃黏膜表面，保護胃黏膜免受胃蛋白酶、胃酸和膽汁的損傷外，還能夠激活凝血因子Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ[14，15]，具有止血的功能。本文的研究結果也顯示，研究組沒有出現上消化道出血的病例。研究組其他并發癥的發生率也低于對照組。

綜上所述，留置胃管間斷洗胃聯合蒙脫石散用于急性口服有機磷治療的急救，能夠縮短阿托品化的時間，減少阿托品和膽堿酯酶復能劑的用量，降低反跳發生率和并發癥發生率，促進恢復。

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（收稿日期：2012-12-17）