首發腦梗死患者發生認知功能障礙的影響因素研究

[摘要] 目的 研究首發腦梗死患者發生認知功能障礙的影響因素。 方法 選擇2010年2月～2012年3月慈溪市人民醫院收治的192例首發腦梗死患者，采集患者臨床資料并采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評估患者認知功能及抑郁狀態，采用多因素Logistic回歸分析認知功能障礙危險因素。 結果 認知功能障礙組和認知對照組年齡、吸煙、冠心病、心房顫動、空腹血糖受損、糖耐量受損、糖尿病、收縮壓、HDL-C、hs-CRP、NIHSS評分及抑郁之間差異有統計學意義（P均<0.05），帶入多因素Logistic回歸分析，心房顫動、糖尿病、收縮壓、HDL-C、hs-CRP、NIHSS評分及抑郁是腦梗死患者發生認知功能障礙的獨立危險因素（P均< 0.05）。額葉、顳葉、基底節、丘腦區域梗死與腦梗死患者認知功能障礙密切相關（P均< 0.05）。 結論 首發腦梗死患者認知功能障礙發生率較高，對于hs-CRP顯著升高、神經功能損害程度高、關鍵部位梗死及有心房顫動、糖尿病及高血壓病史的患者應加強關注，并應重視患者心理疏導和治療，緩解抑郁狀態，有助于認知功能障礙早發現、早干預。

[關鍵詞] 腦梗死；認知功能障礙；危險因素；蒙特利爾認知評估量表

[中圖分類號] R749.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0034-03

認知功能障礙是腦卒中常見并發癥，腦出血、蛛網膜下腔出血、腦梗死等均可導致腦組織嚴重損傷，造成中樞神經系統功能障礙，影響患者認知功能，腦卒中后認知功能障礙發病率高達50%以上，并有約1/3的患者5年內發展為癡呆[1]。腦梗死（急性缺血性腦卒中）致殘和致死率高，發病率隨著社會人口老齡化逐年升高，發病后出現認知功能障礙的患者隨之增加，給患者及社會造成沉重負擔。認知功能障礙受到多因素影響，早期發現和干預是提高患者預后的關鍵，本文對我院2010年2月～2012年3月192例首發腦梗死患者臨床資料進行分析，探討影響腦梗死患者認知功能的相關因素，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2010年2月～2012年3月慈溪市人民醫院收治的首發腦梗死患者192例，男107例，女85例，年齡38～81歲，平均（61.28±10.53）歲，符合2010年版中國急性缺血性腦卒中診治指南診斷標準[2]，經頭顱CT、MRI等影像學檢查明確責任梗死病灶，并排除腦出血、顱內占位性病變等其他中樞神經系統疾病。所有患者均于發病72 h內入院，癥狀和體征持續數小時以上，排除既往腦血管病史；精神及認知功能障礙及可導致認知功能障礙的其他原因；惡性腫瘤；不能配合認知功能障礙評估者。

1.2資料采集與檢查

記錄所有入選病例性別、年齡、文化程度、煙酒嗜好、影像學資料、病史（高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動）及服藥情況。入院次日清晨抽空腹外周靜脈血檢查血糖、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）。采用美國國立衛生研究院腦卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale， NIHSS）評分評價病情嚴重程度。

1.3神經心理學評估

腦梗死病情穩定后由經過培訓的醫生采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive Assessment， MoCA）[3]進行認知功能評估，總分30分，分值高表示認知功能好，總分<26分則為認知功能障礙，包括視空間與執行能力、注意力、命名、抽象思維、語言、定向力、記憶力。教育年限<12年者，總分值加1分以校正偏差；并根據MoCA評估結果分為認知功能障礙組和認知對照組。采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale， HAMD）[4]進行評估，總分<7分為正常。

1.4評價標準

依據中國2型糖尿病防治指南（2010年版）標準診斷空腹血糖受損、糖耐量受損及糖尿病[5]；依據中國高血壓防治指南（2010年版）標準診斷高血壓[6]；中國成人血脂異常防治指南（2007年版）標準診斷血脂異常[7]；吸煙為≥10支/d，時間持續1年以上；飲酒為≥150 mL/d，時間持續1年以上。影像學圖片由兩位有經驗影像科醫師獨立閱片判斷，記錄責任梗死病灶所致區域。

1.5統計學處理

采用SPSS16.0軟件進行統計學分析，計數資料采用百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗或方差分析，相關性采用直線相關分析，危險因素采用多因素Logistic回歸分析，P < 0.5為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦梗死患者發生認知功能障礙影響因素分析

192例患者MoCA評分為（26.03±3.28）分，發生認知功能障礙82例（42.71%），認知功能障礙組和認知對照組年齡、吸煙、冠心病、心房顫動、空腹血糖受損、糖耐量受損、糖尿病、收縮壓、HDL-C、hs-CRP、NIHSS評分及抑郁之間差異有統計學意義（P均< 0.05），見表1。帶入多因素Logistic回歸分析，心房顫動、糖尿病、收縮壓、HDL-C、hs-CRP、NIHSS評分及抑郁是腦梗死患者發生認知功能障礙獨立危險因素（P均< 0.05），見表2。

2.2梗死部位對認知功能的影響

依據頭顱CT及MRI影像資料確定梗死部位，采用逐步法帶入Logistic回歸分析（α=0.10），以認知功能障礙為因變量，額葉、顳葉、基底節、丘腦區域梗死與腦梗死患者認知功能障礙密切相關（P均< 0.05），見表3。

3討論

腦梗死占全部腦卒中的60%～80%，是最常見的腦卒中類型[2]，發病機制為血栓或栓塞導致局部腦組織缺血缺氧、甚至壞死，起病急，臨床癥狀和體征持續數小時，頭顱CT、MRI明確可見梗死病灶。由于病變部位位于中樞神經系統，梗死部位的神經功能受到嚴重損害，造成患者運動功能、自主神經功能、認知功能、精神心理等障礙，影響康復效果和生活質量。認知功能是大腦高級神經功能，主要包括思維、計算、語言、記憶、定向及注意力和執行能力，認知功能損害將降低患者社會適應能力。腦卒中患者發生認知功能障礙的風險是非腦卒中者的6～9倍[8]，并可能在發病后數年持續進展為癡呆，再發腦梗死的患者認知功能障礙的發病率顯著升高。因此在強調早期預防和治療腦梗死的處理原則的同時，應加強對腦梗死后發生認知功能障礙的篩查。

MoCA是國際普遍采用的早期診段腦卒中后認知功能障礙的量表，操作簡單，可信度和敏感性高[9]。本研究以首發腦梗死患者作為研究對象，結果發現，所有患者MoCA評分偏低，其中認知功能障礙患者82例，發病率為42.71%，與國內研究結果相似[10]，表明腦梗死患者認知功能障礙發病率較高，早期發現和預防具有重要的臨床意義。對比認知功能障礙組和認知對照組臨床資料發現，年齡、吸煙、冠心病、心房顫動、空腹血糖受損、糖耐量受損、糖尿病、收縮壓、LDL-C、hs-CRP、NIHSS評分及抑郁之間差異顯著。動脈粥樣硬化是腦血管病變的重要原因，顱內血管的狹窄或阻塞，頸動脈斑塊、狹窄或阻塞都可能導致顱內供血不足，腦組織缺血缺氧，造成神經細胞壞死。年齡、吸煙、高血壓、高血糖和高血脂都是傳統的動脈粥樣硬化危險因素，對顱內外動脈血管結構及功能造成破壞，從而可能增加腦卒中后認知功能障礙的發生。冠心病和心房顫動患者心功能下降，心輸出量降低，可能導致腦供血不足。而多因素分析中年齡、吸煙、冠心病并不是認知功能障礙的獨立危險因素，但仍提示腦梗死后認知功能障礙與動脈粥樣硬化密切相關，受到多種因素共同作用、綜合影響。

高血糖可促使血管基底膜增厚、糖原沉積、脂肪樣變性等，所引發的氧化應激反應、炎癥反應對血管內皮細胞有破壞作用，而內分泌系統紊亂促使脂質代謝紊亂、激素調節功能失常，不僅造成微小血管病變，誘導巨噬細胞浸潤吞噬脂質形成泡沫細胞，也是動脈粥樣硬化斑塊形成的關鍵，導致血管管腔狹窄、閉塞影響腦組織細胞血供；并且高血糖對神經細胞性作用，導致神經細胞凋亡。有研究發現，空腹血糖受損更易導致認知功能障礙[11]，本研究結果顯示，認知功能障礙組與認知對照組空腹血糖受損、糖耐量受損率差異均有統計學意義，機制仍需深入研究，雖不是獨立危險因素，仍提示對糖尿病前期的患者應給予高度關注和積極干預。

血脂異常也是腦血管疾病主要的血管性因素，甘油三酯和LHL-C升高、HDL-C降低是動脈粥樣硬化主要的危險因素并且與認知功能障礙密切相關，HDL-C與簡易精神狀態量表得分呈負相關，增加癡呆和阿爾茨海默病的發生[12]，而甘油三酯和LHL-C升高可能直接影響海馬區域功能[13]，本研究中大部分患者存在不同程度血脂異常，而認知功能障礙組患者HDL-C下降更為顯著，提示以HDL-C下降為主的血脂異常腦梗死患者更易發生認知功能障礙。高血壓是心腦血管疾病及動脈粥樣硬化的獨立危險因素，認知障礙組患者收縮壓顯著高于對照組，而兩組舒張壓差異無顯著性，提示收縮壓升高更具血管危險性，增加認知功能障礙風險。炎癥反應也是認知功能障礙的機制之一，hs-CRP能夠敏感地反映患者炎癥反應狀態，同時可直接對血管造成破壞，與動脈粥樣硬化斑塊形成及易損性有關[13]。NIHSS評分反映神經系統功能損傷程度，認知功能障礙組患者NIHSS評分顯著高于對照組，提示認知功能障礙的發生與神經系統功能損傷密切相關。抑郁是腦梗死患者常見的精神心理障礙，在腦梗死后與認知功能障礙并存[14]，加劇患者認知功能障礙，降低患者社會適應力和生活質量，并可能影響患者對外界的接受度，從而影響MoCA量表的配合和執行，導致評分降低。本研究多因素分析結果顯示，HDL-C、收縮壓、hs-CRP及NIHSS評分是腦梗死患者發生認知功能障礙的獨立危險因素。

腦梗死對梗死部位神經系統功能造成直接損害，額葉、顳葉皮質梗死破壞了與學習、記憶有關的神經遞質皮層下環路，額葉與執行能力相關，額葉梗死病灶損害阻斷了前額葉-紋狀體環路從而導致患者執行能力下降，卒中后患者顳葉梗死病灶可能阻斷了海馬-內側顳葉-皮層下功能通路，導致患者語言、記憶、聽覺、感覺、情感等功能失常。基底節參與了語言、感覺、記憶、學習等認知功能；丘腦參與注意力、執行力、定向力、記憶力和情感調節。本研究對梗死病灶對認知功能的影響進行初步分析，結果提示，額葉、顳葉、基底節、丘腦區域梗死更易導致認知功能障礙，是腦梗死發生認知功能障礙的關鍵部位，通過影像學檢查可以提高對認知功能障礙高風險患者進行篩選。

總之，首發腦梗死患者認知功能障礙發生率較高，對于hs-CRP顯著升高、神經功能損害程度高、關鍵部位梗死及有心房顫動、糖尿病及高血壓病史的患者應加強關注，并應重視患者心理疏導和治療，緩解抑郁狀態，有助于認知功能障礙早發現、早干預。

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（收稿日期：2013-04-08）