橈骨遠端骨折手術與非手術治療的臨床療效比較

[摘要] 目的 探討橈骨遠端骨折手術與非手術治療的臨床效果以及影像學改變，為臨床選擇合適的治療方法提供理論依據。 方法 回顧性分析60例橈骨骨折患者的臨床資料，分析治療前后的關節功能及影像學改變。 結果 術后4周時，手術組的Jakim評分結果高于非手術組患者（P < 0.05）。治療后2～24周，手術組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨高度均顯著大于非手術組患者（P < 0.05或P < 0.01）。 結論 手術治療能夠達到較好的解剖復位，但對于老年患者，手法復位達到的功能恢復效果與手術治療相似。

[關鍵詞] 橈骨遠端骨折；手術治療；非手術治療

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0042-03

橈骨遠端關節面以上2～3 cm內的骨折為橈骨遠端骨折，此處是橈骨干皮質骨向松質骨移行部以遠部分，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。腕關節是人體中結構最復雜的關節，也是全身活動頻率最高的重要關節。橈骨遠端骨折損傷機制復雜，骨折類型多樣，治療方法靈活[1]。如果治療不當，容易導致腕關節慢性疼痛和僵硬，嚴重影響手部的功能，給患者造成不便。橈骨遠端骨折的治療分為手術治療和非手術治療。本研究比較手術和非手術治療橈骨遠端骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年6月～2012年6月在我院進行治療的60例橈骨遠端骨折患者的臨床資料。納入標準：（1）非手術組：橈骨遠端骨折診斷明確，AO分型為B型和C型骨折，非手術治療，年齡>60歲；（2）手術組：橈骨遠端骨折診斷明確，AO分型為B型和C型骨折，手術治療，年齡>60歲。排除標準：（1）非橈骨遠端骨折或者不符合納入標準；（2）合并急性傳染病、高熱、骨髓炎、骨結核、病理性骨折；骨惡性腫瘤者；（3）合并心、腦、肝、腎等其他系統嚴重疾病者；（4）妊娠或者哺乳期的患者，合并有精神病者，不能配合相關調查者。剔除資料不全、不配合療效評價的患者。兩組的臨床資料見表1。

1.2 治療方法

手術組采用經皮克什針固定術、外固定架固定術、切開復位內固定術等。非手術組采用手法復位后石膏外固定或者夾板外固定。

1.3 評價方法

統計患者治療前及治療后2、4、12、24周的臨床資料、影像學結果及功能恢復情況。初步分析手術治療與非手術治療的橈骨遠端骨折的患者恢復情況。分析治療前后的影像學資料，測量掌傾角、尺偏角和橈骨高度變化情況。臨床功能評分采用Jakim評分[2]和Cooney臨床療效評價方法[3]，其中握力評分采用Cooney評分方法，握力滿分25分，畸形評分采用滿分Jakim評分中的方法，滿分3分。Cooney臨床療效評價方法功能評分60分，影像學評分40分，90～100分為優，80～89分為良，65～79分為可，65分以下為差。

1.4 統計學方法

采用SPSS12.0統計學軟件對數據進行相關分析。計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，具有動態分布的采用方差分析，組間比較采用t檢驗或者方差分析。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后不同時間點臨床效果比較

見表2。兩組不同時間點優良率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。

2.2兩組治療后不同時間點功能評分情況

見表3。術后4周時，手術組的Jakim評分結果高于非手術組患者（P < 0.05），其余各時間點，兩組的功能評分結果沒有明顯差異（P > 0.05）。

2.3兩組術后不同時間點影像學評分結果

見表4。兩組術后不同時間點影像學評分結果顯示，手術組得分顯著高于非手術組（P < 0.05）。

2.4治療后兩組影像學相關指標比較

見表5。治療前兩組的掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較差異不明顯（P > 0.05）。治療后2～24周，手術組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨高度均顯著大于非手術治療組的患者（P < 0.05或P < 0.01）。

2.5兩組治療后不同時間點握力和畸形評分結果

見表6。術后2～4周手術組的握力顯著高于非手術組，而2～24周，手術組的畸形評分均顯著低于非手術組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。

3討論

橈骨遠端骨折時臨床常見骨折，腕關節結構復雜，如果治療不當，就會影響腕關節的功能，給患者工作和生活帶來不便。橈骨遠端骨折的治療目的是使腕關節能獲得充分的無痛運動及穩定性，恢復正常工作和日?；顒?，而且將來不會有退行性變傾向。治療方法主要有保守治療和手術治療，而兩者對于橈骨遠端骨折的預后并非呈現相關關系。多數橈骨遠端骨折通過非手術治療可以獲得良好的功能恢復。關節外骨折要求恢復掌傾角、尺偏角及橈骨高度，以減少骨折繼發移位的可能[4]。任何對位對線不良均可導致功能受限、載荷分布變化、中排腕骨不穩，以及橈腕關節骨性關節炎的風險。滿意復位的標準為：橈骨短縮小于2～3 mm，橈骨遠端關節面為掌傾而非背傾，尺偏角恢復接近或達到20°，無粉碎性骨折片合關節面不平整。無論手法復位或切開復位，術后均應早期進行手指屈伸活動。

正常的橈骨遠端關節面有10～15°的掌傾角，當橈骨遠端發生骨折時，掌傾角變成負角，橈腕關節背傾，放關節面承受縱向的壓力時，向背側方向發散，腕骨受到背側的擠壓力量，橈舟、橈月接觸面可向背側移位。長期背側的靜力擠壓作用，加上腕關節的活動，導致背側的韌帶拉長、變薄，三角纖維軟骨復合體遭到破壞，增加了橈腕關節背側移位的不穩定性，造成腕關節背伸功能受限，因此恢復掌傾角對腕關節的背伸功能具有重要的意義。在本次研究中，術前兩組的掌傾角沒有差異，術后掌傾角均有所恢復，但手術組的恢復優于非手術組，在術后不同時間點，手術組的掌傾角恢復均大于非手術組。這也證明手術復位能夠較好達到解剖復位的效果。

正常尺偏角20～25°，當橈骨遠段發生骨折時，橈骨莖突向近端傾斜，尺骨相對增長，導致尺偏角減小。腕關節縱向負荷傳導時應力中心從橈側轉移向尺側，導致尺側的負荷較重，造成下尺橈關節活動不穩定不協調，損害尺腕關節，促使掛接退變。尺偏角的減小主要是導致握力下降、腕關節尺偏功能下降。而非手術治療長期的外固定導致不能早期進行功能鍛煉，橈側伸肌支持帶、軟組織、肌腱等均會發生攣縮，加重了尺偏角的改變[5，6]。在本次研究中，手術組治療后的尺偏角基本恢復正常水平，而非手術組患者低于20°，也說明手術患者一方面能夠盡可能達到解剖復位，一方面能夠早期進行功能鍛煉，從而達到較好的后期功能恢復。

正常橈骨遠端的高度為13～15 mm。當橈骨發生骨折時，遠端的骨松質使骨質容易發生壓縮，骨量減少，不能支撐遠端的關節面，因此不能達到完全復位或者復位后未牢固固定都會導致橈骨縮短。大多學者都認為橈骨縮短是導致腕關節功能障礙的主要原因。橈骨縮短導致下尺橈關節解剖以及對應關系發生變化，從而導致下尺橈關節和橈腕關節不協調，關節面的應力改變，增加三角纖維軟骨復合體的張力，最終導致下尺橈關節不穩定，影響關節功能。橈骨縮短造成尺骨相對增長，改變負荷的傳導方式，尺骨的負荷增加，造成關節疼痛和軟骨退行性變，導致腕尺側及綜合征。在本次研究中，兩組在治療后橈骨的高度均有恢復，但均沒有達到正常范圍，但手術組恢復后的高度大于非手術組。這可能也與手術復位后能夠達到更好的解剖復位有關，另外手術內固定以及其他固定方式均能牢固固定。

橈腕關節由橈骨下端的腕關節面和關節盤的下面形成關節窩，與舟、月、三角骨的近側關節面聯合組成的關節頭共同構成，屬于橢圓關節。關節囊薄而松弛，附著于關節面的邊緣，周圍有韌帶增強。橈腕掌側韌帶和橈腕背側韌帶分別位于關節的掌側面的和掌側面。尺側副韌帶連于尺骨莖突與三角骨之間，橈側副韌帶連于橈骨莖突與舟骨之間。橈腕關節可作屈、伸、收、展以及環轉運動，其中伸的幅度比屈的小，這是由于橈腕掌側韌帶較為堅韌，使后伸的運動受到限制，另外，由于橈骨莖突低，在外展時與大多角骨抵接，因此，外展的幅度比內收的小。有研究顯示，橈骨遠端骨折的部分患者合并有三角軟骨復合體的撕裂，而這是導致下尺橈關節不穩定、影響腕關節功能的主要原因。三角軟骨復合體的尺橈韌帶在維持腕關節運動時的動態平衡具有重要的意義。橈骨遠端骨折后，腕關節的靜態力學發生改變，橈骨縮短，周圍韌帶和肌腱發生卡壓，導致腕關節發生靜態失衡。而當腕關節活動時又造成動態失衡，增加了骨折的移位，造成腕關節穩定性下降。早期的有效復位對后期腕關節的穩定性具有重要的意義。

橈骨遠端骨折經手法復位，小夾板外固定可以取得較好的臨床效果。但小夾板外固定以及石膏固定的缺點是缺乏穩定性，只能提供側方的壓力，而不能有效提供縱向牽引力，這也是非手術組橈骨縮短程度大于手術組患者的原因之一。橈骨遠端骨折中的B型骨折手法復位后相對比較穩定，部分C型骨折后也能達到較好的臨床功能，但是C型骨折后經手法復位后不穩定，再移位的比例比較高。因為C型骨折缺乏有效對頂的骨折塊支撐，周圍軟組織腫脹情況的消退以及周圍肌肉收縮的牽拉，導致腕關節不穩定，容易出現再移位。因此對于C型骨折根據情況應積極采取手術治療。

骨折復位不良是導致畸形愈合的主要原因。切開復位為有創治療，對橈骨遠端的骨膜會有一定的破壞性，內固定物對骨膜也具有阻隔作用，因此會導致骨折的一期愈合時間延長。切開復位和閉合復位均有不同的并發癥的發生，影響骨折的正常愈合。

在本次研究中，兩組患者24周時的療效優良率并沒有差異，24周時的臨床療效評分也沒有差異，說明對于老年患者，因其工作、重體力勞動、高頻度活動少，主要是日常的生活活動對手部功能的要求并不像年輕人那么高，因此盡管手法復位在解剖學愈合上達不到和手法復位相似的效果，但是在功能上能夠滿足老年患者的需要。

綜上所述，對于老年橈骨遠端骨折的患者，手術治療能夠達到精確的復位、良好的影像學評分結果，但是臨床效果上，手法復位外固定與手術治療效果相當。在臨床上，應根據患者對手部功能的具體要求選擇合適的治療方法。本次研究的不足之處有樣本較少、觀察時間較短等，遠期并發癥的研究還需要進一步長時間隨訪觀察。

[參考文獻]

[1] 王林剛. 兩種外固定方法治療老年橈骨遠端骨折效果對比[J]. 社區醫學雜志，2013，（1）：47-48.

[2] 趙曉芳，孟增東，鄒天南. 腕關節外固定支架加有限切開復位及內固定治療橈骨遠端不穩定骨折[J]. 實用醫學雜志，2007，23（4）： 543-544.

[3] http：//wenku.baidu.com/view/4c4c863243323968011c92b8.html

[4] 冉隆友，冉映梅，向福輝，等. 手法復位小夾板外固定治療穩定型橈骨遠端骨折86例[J]. 實用中醫藥雜志，2013，（2）：119.

[5] 毛琦. 手法整復夾板固定治療老年橈骨遠端骨折臨床療效觀察[J].中國醫師進修雜志，2013，（2）： 37-39.

[6] 李濤. 影響老年人橈骨遠端骨折保守治療的預后因素分析[J]. 當代醫學，2013，19（5）： 46-47.

（收稿日期：2013-04-26）