鋁鎂加聯合蘭索拉唑防治重型顱腦損傷應激性潰瘍的臨床療效觀察

[摘要] 目的 研究鋁鎂加聯合蘭索拉唑在重型顱腦損傷并發應激性潰瘍中的預防和治療效果及相關的發病機理，為提高患者的治愈率提供依據。 方法 選擇我院2009年5月～2012年8月入院接受治療的90例重型顱腦損傷的患者作為研究對象，按照隨機分組原則將所有患者分為鋁鎂加聯合蘭索拉唑組（治療組）45例與蘭索拉唑組（對照組）45例，入院后兩組均積極接受顱腦外傷對癥處理包括開顱手術，脫水，激素，冬眠低溫等治療，并每日給予蘭索拉唑靜脈滴注，治療組在上述基礎上給予預防性應用鋁鎂加混懸液，由胃管注入，每日3次。兩組均治療1個療程即4周后，比較兩組患者治療前后神經損害嚴重程度（NNS）評分、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分以及應激性潰瘍發生率。 結果 兩組治療前NNS、GCS評分結果差異無統計學意義，治療1個療程后，治療組的NNS、GCS水平明顯高于對照組，且治療組的應激性潰瘍發生率明顯低于對照組，組間差異明顯（P < 0.05）。 結論 對于重型顱腦損傷患者使用鋁鎂加聯合蘭索拉唑，對損傷后應激性潰瘍具有較強的預防性作用，同時對顱腦損傷患者短期內行為學評價及神經功能評價具有明顯改善，值得臨床進一步推廣使用。

[關鍵詞] 鋁鎂加；蘭索拉唑；重型顱腦損傷；應激性潰瘍

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0059-03

應激性潰瘍出血是顱腦損傷并發癥之一，在重型顱腦損傷中的發病率40%以上，是重型顱腦損傷患者死亡的主要原因之一，預防應激性潰瘍出血對促進患者康復具有重要的意義。顱腦損傷是創傷后主要的死亡和致殘原因[1]，危及人類生命，但臨床常見。顱腦損傷后應激性潰瘍又稱為Cushing潰瘍，為顱腦損傷后主要并發癥。發生主要由胃黏膜的微循環障礙導致，顱腦損傷后應激性潰瘍的發生率可達91%[2]，也是患者死亡的原因之一，積極預防應激性潰瘍可以提高患者存活率[3]。為探討相關的治療，我們選擇鋁鎂加聯合蘭索拉唑治療重型顱腦損傷患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年5月～2012年8月入院接受治療的90例顱腦外傷患者作為研究對象，按照隨機分組原則將所有患者分為鋁鎂加聯合蘭索拉唑組（治療組）45例與蘭索拉唑組（對照組）45例。入選標準：有明確頭部外傷史，昏迷時間超過6 h，根據顱腦CT或MRI客觀診斷依據；①有頭部外傷，經臨床及顱腦CT或MR確診；②傷后12 h入院；③入院時GCS 38分，平均6.4分；④入院時無嘔血、黑便，糞便潛血檢驗陰性。排除標準：①嚴重復合傷；②有消化性潰瘍史，有嚴重慢性?。ㄈ绶谓Y核、糖尿病、肝、腎功能不全）等；③入院前1個月曾使用腎上腺皮質激素、解熱鎮痛藥、H1受體拮抗劑、其它神經系統藥物；④哺乳期婦女。⑤嚴重肝腎損害疾病，并排除有腦血管意外腫瘤等疾患及消化性潰瘍既往病史。其中治療組中男35例，女10例，年齡25～55歲，平均（33.3±10.4）歲，其中墜落傷11例，暴力受傷29例，交通傷5例；急性硬膜下血腫19例，急性硬膜外血腫14例，腦挫裂傷12例；對照組中男29例，女16例，年齡22～52歲，平均（32.1±5.9）歲，暴力受傷33例，高空墜落5例，交通傷7例；腦內血腫并挫裂傷23例，硬膜下血腫8例，硬膜外血腫14例。兩組患者的年齡、性別、腦外傷原因等基線資料比較差異無顯著性，有可比性（P > 0.05）。

1.2 方法

所有患者均在入院后接受對癥處理，包括及時進行顱腦外傷開顱手術，脫水，激素，冬眠低溫等積極治療。早期給予患者留置胃管方便更加密切觀察病情，同時根據病情進行局部病灶治療及腸內營養支持。同時兩組每日靜脈輸入蘭索拉唑45 mg（批準文號：國藥準字H20065317，生產單位：山東羅欣藥業股份有限公司。藥品規格：15 mg/片）；治療組在上述基礎上每日經過胃管輸入鋁鎂加混懸液（批準文號：國藥準字H10980322，生產單位：揚州一洋制藥有限公司。藥品規格：15 mL：1.5 g），每日注入3次。所有患者明確消化道出血診斷后立刻加大止血、止痛抗感染的治療力度，并根據需要進行輸血。

1.3 檢測內容

應激性潰瘍的診斷標準：根據胃管引流情況判斷，若引流出血液或咖啡色樣液體，則為胃液隱血試驗陽性；或患者出現柏油樣大便，則為大便隱血試驗陽性；兩者其中之一可診斷為應激性潰瘍。檢測指標包括：神經系統損害評分，格拉斯哥昏迷量表，應激性潰瘍發生率。

1.4 統計學方法

將所得數據結果采用SPSS統計學軟件進行處理，其中計量資料包括患者的癥狀體征評分，細胞因子水平，骨密度變化，采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較使用t檢驗， P < 0.05為差異具有顯著性。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者神經系統損害評分及格拉斯哥昏迷量表的水平比較

兩組患者的癥狀治療后均得到明顯改善，治療前兩組NNS和GCS評分無顯著差異性，治療組治療后NNS、GCS評分明顯高于對照組（P < 0.05），具體見表1。

2.2 兩組患者應激性潰瘍的發生率比較

治療組患者應激性潰瘍的發生率為15.5%，對照組發生率為44.4%，組間差異明顯（P < 0.05），見表2。

3討論

應激機制是受到各種強烈因素刺激出現的以交感神經興奮和垂體-腎上腺素皮質分泌增多為主的一系列功能代謝的改變。在應激狀態下引起的消化道潰瘍出血稱為應激性潰瘍。應激性潰瘍出血是顱腦損傷常見并發癥，40%以上重型顱腦損傷患者會出現此類癥狀，為重型顱腦損傷的主要死亡原因?；颊邞ば詽兊陌l生與以下相關因素有關：（1）由丘腦下部前區至延髓迷走神經背核有一神經束，為上消化道植物神經管理。當重癥顱腦損傷累及腦干及丘腦下部時，機體會發生神經內分泌變化，交感神經過度興奮，大量兒茶酚胺類物質可釋放入血，引起胃腸道平滑肌收縮胃黏膜血流量減少，從而引起局部缺血性損傷是應激性潰瘍的基本特點。黏膜缺血使黏膜的某些細胞未能產生足量碳酸氫鹽和黏液，這樣就使胃腔內的H離子進入黏膜，由于黏膜缺血，又不能將侵入黏膜的H離子帶走，造成H離子積聚，加重胃黏膜的損害。（2）胃腸黏膜血流量減少，造成黏膜組織缺血缺氧大量壞死。此外，危重患者在禁食狀態下，黏膜上皮細胞DNA合成減慢，增生受抑制，使發生的缺損不易修復。（3）危重患者在饑餓狀態下，十二指腸內容物和膽汁容易反流，胃黏膜內的主要成分氨基己糖明顯減少，膽鹽對黏膜的破壞加重應激時胃黏膜損害。（4）重型顱腦損傷作為一種超強刺激，會導致全身應激反應，體內促分解代謝激素分泌增加，機體動員脂肪和蛋白質分解，為免疫反應和康復提供熱量和營養物質，表現為高代謝和高分解，出現負氮平衡，繼而影響自身胃黏膜上皮修復，使潰瘍、出血、糜爛等病變進一步惡化。（5）急性顱內病變時刺激丘腦下部，引起植物神經功能紊亂，胃酸增多，過多分泌的胃酸進一步損害胃黏膜。應激性潰瘍是由于急性腦血管病變等嚴重應激因素直接或間接導致下丘腦[4]、腦干及邊緣系統通過神經內分泌消化系統的直接或間接作用引起胃黏膜缺血或高胃酸分泌等致胃黏膜保護損傷機制失衡所形成的應激性潰瘍。胃黏膜缺血會引發其黏膜上皮細胞相應的能量代謝障礙似的細胞腫脹后離子的交換能力發生障礙，堿性離子及黏液分泌相對減少[5，6]。另外由于黏膜細胞的再生，修復能力明顯降低，隨之黏膜抵抗能力也降低。黏膜血流減少會導致離子交換轉運功能等均受到影響，轉運功能包括氫離子會大量聚集在黏膜內部，使胃內黏膜酸性花。在病理上的改變即為上皮細胞脫落增加而更新減少，胃黏膜屏障功能減弱甚至消失，更加重了應激性潰瘍[7]。

因此對于腦外傷防止應激性潰瘍的發生關鍵是預防胃黏膜防御能力的下降[8]。本文給予患者鋁鎂加聯合蘭索拉唑抑酸治療，既可以加強胃黏膜的保護，又可以加速潰瘍創面的修復，幫助消除炎性水腫的病理損傷。

蘭索拉唑為新型質子泵抑制劑，在酸性條件下迅速轉變為有活性的次磺酸和次磺酰衍生物[9]。其生物利用度高達30%，對各種刺激性胃損傷和胃酸分泌都有理想的防治作用，有利于應激性潰瘍病變黏膜的修復、愈合及止血。鋁鎂加混懸液是一種新型的碳酸鋁鎂水化物，能夠可逆性地吸附胃內膽汁酸和胃蛋白酶快速持久中和胃酸效應，保護并促進胃內黏膜的修復，起到治療效果。有動物研究證實，二者聯合使用可明顯降低胃潰瘍大鼠模型胃液分泌，降低胃液酸性，抑制胃蛋白酶活性，對胃黏膜的損傷有明顯保護作用[10]。

鋁鎂加又名氫氧化碳酸鎂鋁，其化學名稱為十四羥基碳酸鋁鎂水合物，由于制酸作用及持續時間較氫氧化鋁強，常被用于消化性潰瘍、膽汁反流性食管炎、食管裂孔、胃炎等。它是作用快且中和胃酸能力強的制酸藥，可使胃內pH值長時間維持于3～5。其對抗組胺引起的胃酸過度分泌，藥物引起的胃潰瘍及吸附膽汁的能力均優于氫氧化鋁。鋁鎂加含鈉量低，穩定性好，中和胃酸的作用持續時間長達90 min，而氫氧化鋁為30 min。蘭索拉唑學名2-（（（3-甲基-4-（2，2，2-三氟乙氧基）-2-吡啶基）甲基）亞磺酰基）-1H-苯并咪唑，該品為腸溶片，除去包衣后顯白色或類白色，是抑制胃酸分泌的一種新型藥物，它可以作用于胃壁細胞的H+-K+-ATP酶，使壁細胞的H+不能轉運到胃中去，以致胃液中胃酸量大為減少，臨床上用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎，佐-艾（Zollinger-Ellison）綜合征（胃泌素瘤）的治療，療效顯著，對幽門螺桿菌也有抑制作用。二者多年來常被用于治療消化系統疾病，而二者聯合用于防治重型顱腦損傷引起的應激性潰瘍，同樣具有臨床意義。

本研究顯示，治療組的應激性潰瘍發生率15.5%顯著低于對照組（44.4%），說明鋁鎂加聯合蘭索拉唑可以預防重度顱腦外傷并發應激性潰瘍，二者聯合使用可以有效促進消化性潰瘍的愈合，同時改善患者的神經系統，能夠顯著提高療效，值得臨床進一步推廣。

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（收稿日期：2013-03-19）