高頻超聲對甲狀腺乳頭狀微小癌的診斷價值

[摘要] 目的 分析甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC）的超聲聲像圖特點，以提高 PTMC 的術前超聲檢出率。 方法 回顧性分析經手術病理證實的46例（46個）PTMC病灶 的超聲二維聲像圖表現，并以同期51例（51個）直徑≤1.0 cm的NG結節作為對照組對比分析。 結果 PTMC 與 NG 結節在形態、邊界、縱橫比、內部回聲、微小鈣化、囊性變等方面差異有統計學意義（P < 0.01）。 結論 高頻超聲對診斷PTMC及術前評估有重要價值。PTMC 具有與 NG 結節不同的聲像圖特點，PTMC 的灰階超聲特點為形態不規則、低回聲、邊界模糊、有微小鈣化、無囊性變。對 NG患者，重點觀察≤1cm 的低回聲結節，以及早發現PTMC，并且常規掃查中央區淋巴結，尤其對高度懷疑多灶性的PTMC患者或者甲狀腺外浸潤者，更要仔細掃查。

[關鍵詞] PTMC（甲狀腺乳頭狀微小癌）；NG（結節性甲狀腺腫）；超聲二維聲像圖；中央區淋巴結

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0078-03

甲狀腺癌在發展中國家中大約占所有惡性腫瘤的1%，據估計全世界每年發病122 000例[1]。盡管比較罕見，但卻是內分泌系統中最常見的惡性腫瘤。傳統上將甲狀腺癌分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌幾個大組，其中甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的一種，約占甲狀腺惡性腫瘤的75%[2]。乳頭狀微小癌的概念應該用于偶然被發現、直徑1 cm或更小的乳頭狀癌[3]，是乳頭狀癌最常見的形式。乳頭狀癌的預后是好的，10年生存率超過90%[4]，但約1/3的患者可發生淋巴結轉移，甚至發生遠處轉移，具有侵襲性發展的特點[5]。因體積小，在大體檢查時常被漏掉，同時微小癌病灶常常被 NG 結節聲像掩蓋或混淆而漏診[6]，從而貽誤診治。本文回顧性分析46例PTMC 的聲像圖表現，以提高PTMC 的術前超聲檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4月～2012年11月在我院經手術病理證實46例（46個） PTMC病灶， 男8例，女38例，28～75歲，平均（46.39±10.44）歲。PTMC病灶大小為（0.24×0.32） cm～（1.0×0.87） cm。選取同期51例（51個）直徑≤1.0 cm的NG結節作為對照組。

1.2儀器與方法

采用PhilipsIU22、GE Logic 9、HITACHI8500超聲診斷儀，探頭頻率10～14 mHz。受檢者取仰臥位，枕部墊高，頭稍后仰，充分暴露頸部。發現病灶后記錄其大小、縱橫比，觀察其形態、邊界、內部回聲以及頸部淋巴結情況。納入本次研究的PTMC及NG病灶由多名醫生及多臺不同品牌的設備檢出，考慮到醫生的操作經驗及每次掃查時儀器所設置的條件并不統一，所以未將彩色多普勒結果納入本次研究。

1.3統計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示。PTMC與良性病灶的計量資料比較采用t檢驗，二維聲像圖特征比較采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

見圖1～5、封三圖1～8。PTMC46例（46個病灶）， 其中37例為單發病灶，9例為多發病灶（其中1例為單側多灶，8例為雙側甲狀腺癌。本次研究選取每例多發病灶中最大的一個病灶為研究對象）。本組46例PTMC 中，29例合并結節性甲狀腺腫， 1例合并腺瘤，5例合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，2例同時合并結節性甲狀腺腫及慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，9例沒有合并其它疾病。超聲檢出的最小PTMC病灶大小為0.24 cm×0.32 cm，本組所有PTMC病灶形態均表現為不規則。42個PTMC病灶呈低回聲占91.3% （42/46），4個呈中等回聲或偏高回聲占8.7%（4/46）。43個PTMC病灶邊界模糊占93.5%，3個病灶邊界清晰占6.5%。25個PTMC病灶內探及微鈣化，3個病灶探及微鈣化和粗鈣化并存，2個病灶內探及粗鈣化，16個病灶內未見明顯鈣化灶。46個PTMC病灶均未見囊性變。PTMC與甲狀腺增生性結節二維聲像圖特征比較及統計分析結果見表1、2。本組PTMC 患者中，6例伴淋巴結轉移，均位于中央區（即Ⅵ區），6例中超聲檢出2例。二維聲像圖顯示腫大的淋巴結形態飽滿，髓質消失，皮質表現為中等偏高回聲或低回聲。

3 討論

大多數甲狀腺乳頭狀癌發生在20～50歲的成年人，女性與男性比是4：1，而在兒童和老年人，兩性的差別不那么明顯，研究提示有一個伴性激素受體成分的特異性敏感基因與甲狀腺癌的發病有關[7]。本組PTMC病例女性與男性比是4.75：1。在一些資料中，乳頭狀癌直徑小于1 cm，被認為是乳頭狀癌的變型[8-10]。這些腫瘤已經有許多命名，包括隱匿型、潛伏型或小乳頭狀癌。

多數專家認為，盡管PTMC患者的總體預后良好，但并不是所有PTMC均長期處于亞臨床狀態，區域淋巴結轉移率并不低，且有少數病例發生遠處轉移而死亡[11]。這些罕見的腫瘤有獨特的免疫組化特性，即p27丟失[12]和周期素D1的上調[13]，反映了與非常常見的偶發性微小癌所不同的生物學特性，因此應對PTMC患者進行積極的外科治療。NG 為良性病變，有嚴格的手術指征[14]，兩者的處理方案不同，早期明確診斷有重要意義。本次研究發現PTMC 與 NG 結節在形態、邊界、內部回聲、縱橫比、微鈣化方面差異有統計學意義（P < 0.001），結節囊性變差異有統計學意義（P < 0.01）。

由于癌細胞體積大而重疊，間質成分少，不形成強烈的反射界面，甲狀腺癌結節多表現為實性低回聲[15]，且甲狀腺癌惡性程度低，生長慢，一般不易出現出血壞死、囊性變。另外癌結節有向周圍浸潤的特性，呈突破性生長，多表現為形態不規則，邊界模糊不清。本研究發現PTMC病灶及甲狀腺增生性結節在形態及邊界上的差異有較高的敏感度和特異度，形態差異的敏感度及特異度分別為100%、86.3%，邊界差異分別為93.5%、86.3%，兩者在內部回聲及囊性變的對比差異有較高的敏感度，分別為91.3%、100%，特異度不高，分別為51%、15.7%。

微鈣化（<1 mm）是病理中所見的砂礫體所致[16]，后者為乳頭尖端局灶梗死引起鈣質沉淀與死亡細胞而形成，光鏡下為圓形和同心圓層狀鈣化，直徑約5～100 μm，幾乎在其他甲狀腺癌中觀察不到，是乳頭狀癌特征之一[17]；而增生結節和腺瘤內良性鈣化通常較大，呈弧形、條狀或環狀，少數小的鈣化呈彗星尾征，位于結節邊緣多見。目前國內外普遍認為微鈣化是超聲診斷甲狀腺癌特異度最高（93%～95%）的指標[18，19]。本研究中良、惡性結節鈣化的檢出差異有統計學意義，敏感度及特異度分別為86.2%、71.4%。

本研究發現PTMC病灶縱橫比大于甲狀腺增生結節（0.94±0.24）cm比（0.70±0.20）cm（P < 0.01），原因是在甲狀腺癌早期，腫瘤前后方向上的癌細胞處于分裂期，而其他方向上的癌細胞則處于相對靜止期，導致腫瘤在前后方向上的徑線大于左右及上下方向。兩者的年齡之比（46.39±10.44）歲：（51.02±13.39）歲，兩者比較差異無統計學意義（P > 0.05）。

據 1991 年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會頸部淋巴結分區，Ⅵ區淋巴結也稱為中央區，包括環甲膜淋巴結、氣管周圍淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結、喉返神經旁淋巴結、咽后淋巴結。淋巴結是甲狀腺乳頭狀癌最主要的轉移途徑，通常先轉移到腫瘤周圍的氣管食管溝、氣管前淋巴結，即所謂的中央區淋巴結，隨著病變的發展，隨后轉移到頸側區淋巴結，這種順行轉移是最常見的轉移方式[20]。有文獻報道，PTMC的淋巴結轉移率約為26.5%～37.5%[21，22]，本組研究為13.04%（6/46），這6例中，有4例是雙病灶，并且無合并其他疾病，2例是單病灶，其中1例合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，1例合并結甲性甲狀腺腫。值得注意的是雙側甲狀腺癌的淋巴結轉移發生率更高，本組達66.67%（4/6），這與雙側癌腫兩側中央組淋巴結間存在交通支有關[23]。一般認為多發病灶具有更高的惡性特征，表現為頸淋巴結轉移及甲狀腺外浸潤的比例更高。二維聲像圖顯示腫大的淋巴結形態飽滿，髓質消失，皮質表現為中等偏高回聲或低回聲。

綜上所述，PTMC病灶具有特征性的二維聲像圖表現為形態不規則、飽滿，低回聲，邊界模糊，大部分有微小鈣化、無囊性變。與超聲檢查相比，CT和MRI都不能對甲狀腺病變提供更高質量的影像學資料，高頻超聲對PTMC診斷及術前評估有重要價值。筆者建議對可疑的結節尤其是≤1 cm 的低回聲結節要重點觀察，同時常規掃查頸部中央區淋巴結，尤其對高度懷疑多灶的PTMC患者或者病灶累及甲狀腺包膜或包膜外的患者，更要仔細掃查。

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（收稿日期：2013-03-12）