甲狀腺彌漫性病變的CT表現及診斷價值

[摘要] 目的 探討分析甲狀腺彌漫性病變的CT特征及其診斷價值。 方法 搜集31例經手術病理證實的甲狀腺彌漫性病變患者的CT資料進行回顧性分析。 結果 結節性甲狀腺腫15例，甲狀腺雙葉腫大，腺內見多發低密度結節灶；甲狀腺癌8例，腺體病變區密度不均勻減低，囊變區壁厚薄不均，腺體界限不清，侵犯鄰近周圍組織；橋本甲狀腺炎5例， Graves病3例，甲狀腺雙葉呈對稱性腫大，密度均勻減低，腺內無更低密度結節。 結論 甲狀腺彌漫性病變的CT表現各有其一定的特征性，掌握其特點，對術前診斷及治療方案的制定具有重要意義。

[關鍵詞] 甲狀腺病變；體層攝影；X線計算機

[中圖分類號] R814.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0088-03

甲狀腺彌漫性病變多為結節性甲狀腺腫、甲狀腺癌、橋本甲狀腺炎、Graves病等常見[1]。由于各種病變的生物學特性不同，臨床采取的治療方案不同，因此，術前診斷非常重要。本文搜集我院2008年6月～2011年8月間收治并經手術病理證實的31例患者的CT資料，探討和總結甲狀腺彌漫性病變的CT征象，以提高CT診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

31例甲狀腺彌漫性病變患者中，男12例，女19例，其中15例結節性甲狀腺腫（男：女=6：9），甲狀腺癌8例（男：女=3：5），橋本甲狀腺炎5例（男：女=2：3），Graves病3例（男：女=1：2）。年齡20～65歲。病程數周至數年不等，術前均行超聲（USG）及CT檢查，26例行平掃及增強掃描，5例只行平掃。

1.2 CT檢查方法

①使用SIEMENS歡悅6螺旋CT機，掃描范圍自耳下至主動脈弓水平，平掃后行增強掃描，橫斷面掃描層厚和間距3～5 mm，重建1.25 mm。②GE LightSpeed VCT 64層螺旋CT機；層厚5 mm，螺距0.984，以標準算法將原始圖像以0.625 mm層厚重建。增強掃描：對比劑（碘海醇，300 mgI/mL）80～90 mL靜脈團注，注射流率（2.5～3.0） mL/s，注射后35 s掃描。掃描后對病灶進行圖像重建處理，多平面重組（MPR；冠狀面、矢狀面）觀察病灶分析。

2 結果

2.1結節性甲狀腺腫

甲狀腺密度普遍減低且不均，病變區可見分布不均、大小不等更低密度結節，結節0.5～5 cm大小不等，邊界較清楚，甲狀腺雙葉及峽部較對稱彌漫性腫大6例、不對稱腫大9例，其中6例腫大甲狀腺向下延伸至胸骨后（40%），10例病變區內有斑片狀大小不等不規則鈣化及結節邊緣弧形鈣化（66%），7例結節大范圍囊變（46%），其中5例囊壁有壁結節，2例病變區出血，增強后囊壁及結節強化，腺體病變區輪廓線未見中斷，鄰近周圍組織結構未見破壞但受壓移位明顯（圖1），未見腫大淋巴結等表現。

2.2 甲狀腺癌

腫大腺體呈彌漫性不對稱性，腫瘤大小不一，形態呈不規則形或類圓形，密度為不均勻的低密度（圖2）。乳頭狀癌5例（62%），濾泡狀癌2例（25%），髓樣癌1例（12%），腫瘤累及雙葉者2例，累及1葉者5例，累及1葉及峽部者1例。2例邊界較清，6例邊緣不清欠規整（75%），腫瘤區見沙粒狀、斑片狀鈣化灶3例（37%），腫瘤內見更低密度壞死或囊變區，囊變區囊壁厚薄不均，有壁結節4例（50%），增強掃描腫瘤呈不均勻強化，強化較正常甲狀腺組織低。病變呈浸潤性生長3例（37%），向周圍鄰近組織侵犯（氣管、食道、頸部肌肉、頸鞘血管等結構），表現為甲狀腺病變區邊緣連續性中斷，伴鄰近脂肪間隙內浸潤。頸淺、深淋巴結腫大5例（62%），4例多發，1例單發，位于兩側頸內靜脈周圍，單側淋巴結腫大3例，雙側淋巴結腫大2例，3例增強呈均勻強化，2例增強囊性病變呈邊緣性強化及實性部分全部強化。

2.3橋本甲狀腺炎

甲狀腺雙葉及峽部彌漫性腫大，密度減低，雙葉較對稱4例，不對稱性右葉較左葉腫大1例，（圖3），平掃腺體密度低于或與周圍肌肉組織密度相等，使得腺體邊緣與周圍組織結構分界不清，增強后腺體病變區密度較周圍組織結構高，腺體邊界顯示清晰完整，病變區強化密度不均，其內可見多個相對較高密度結節1例，邊緣較清楚，5例腺體病變區均未見鈣化及囊變結節。

2.4 Graves病

甲狀腺彌漫對稱性腫大，密度呈均勻減低（圖4），病變區未見鈣化及高或低密度結節，腺體邊緣完整，與周圍肌肉組織結構分界清楚。

3 討論

3.1甲狀腺彌漫性病變常見病的病理分類

甲狀腺病變按其CT表現特點分為3種類型，即局限結節型、彌漫腫大型及彌漫腫大伴結節混合型[1]，早期為濾泡增生，肥大，導致腺體腫大，逐漸形成膠質性甲狀腺腫，后期形成結節性甲狀腺腫，多發或單發，結節退行變可形成囊腫。甲狀腺炎通常按病理分為急性，亞急性和慢性3種類型，慢性甲狀腺炎包括慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）和慢性纖維性甲狀腺炎，為自身免疫性疾病，病理表現為淋巴細胞浸潤和淋巴濾泡形成，有中等度結締組織增生纖維化。甲狀腺癌以單發結節為多，形態呈分葉狀及在囊變區有瘤結節形成的特點[2]。本組搜集4種病例均為常見的甲狀腺彌漫性病變，根據增生的形態學改變，31例為彌漫腫大型及彌漫腫大伴結節混合型表現。

3.2 甲狀腺彌漫性病變常見病的CT征象分析

3.2.1 結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌 結節性甲狀腺腫早期腺體較均勻彌漫性地腫大，可有大致的正常形態，在膠質期，腺體密度減低可不均勻，結節形成期，腺體內低密度結節大小不等分布不均，邊界較清，腺體腫大明顯，失去正常形態，鄰近組織受壓移位，但與鄰近受壓組織界限清，腫大腺體可向下延伸至胸骨后（本組占40%），增大的腺體邊緣線清楚、完整，腺體病變區結節可有囊變（本組占46%）、出血，鈣化征象較多見（本組占66%），囊變區不強化，頸部可無淋巴結腫大。甲狀腺癌則多表現不對稱性的病變側腫大（本組占75%），甲狀腺區域或甲狀腺內的不規則或分葉狀軟組織密度腫塊，密度不均勻減低，囊性變伴明顯強化的乳頭狀壁結節相對多見，易侵犯甲狀腺被膜[3]，伴有出血時密度可增高，囊變和壞死區無明顯強化，強化囊壁厚薄不均，環形強化不完整，內壁附壁結節強化明顯，此征象是甲狀腺癌的特征性CT表現之一[4]，亦可與囊變的結節性甲狀腺腫相鑒別。病變區腫塊灶常破壞鄰近腺體包膜，向外侵及鄰近組織結構與鄰近受侵組織界限不清，提示氣管、食管及頸血管等結構受侵可能，可以做為甲狀腺癌周圍結構受侵犯的診斷指標[5-7]，本組3例占37%經病理和手術證實，這對于病灶分期及治療決策有重要意義。腫大腺體邊緣反應性纖維增生假包膜，由于癌的浸潤性生長假包膜區域可被腫瘤侵及穿破，連線常中斷，亦是甲狀腺癌的特征性CT表現之一，是鑒別良惡性的重要指征[4]，本組75%的病例有此表現，病變區可見細沙粒狀鈣化（直徑≤2 mm），是甲狀腺癌的特征性表現，乳頭狀癌多見[8]，本組3例乳頭狀癌見此表現，頸部淋巴結腫大常見，大多認為≥5 mm或只要發現就高度警惕轉移[9]，轉移性淋巴結在頸部各分區的發生率及個數以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ區多見[10]，主要是和腫瘤的病理類型及局部浸潤程度有關。本組淋巴結轉移達62%，如腫瘤已侵及包膜者的頸淋巴結轉移比例明顯高于未侵及包膜者[11]。

3.2.2 橋本甲狀腺炎與Graves病 多表現為甲狀腺彌漫性增大，較對稱，密度普遍性減低，腺內無更低密度結節，平掃腺體密度低于或與周圍肌肉組織密度相等，使得腺體邊緣與周圍組織結構分界欠清，增強強化不如正常腺體明顯，密度可不均，但腺體與周圍組織結構分界顯示清，本組1例其內可見多個相對較高密度結節，邊界較清，高密度結節可能為橋本甲狀腺炎甲狀腺內殘存之“島”狀正常或相對正常的腺體結構[1]。也可一側腫大，表現為分葉狀或結節感。橋本甲狀腺炎甲狀腺增大和密度減低較Graves病明顯，明確診斷需結合臨床表現及實驗室檢查。

3.3 甲狀腺彌漫性病變CT診斷的局限性

甲狀腺彌漫性病變的CT表現各有其一定的特征性，但是CT檢查仍存在有一定的局限性，如良、惡性甲狀腺病變在CT表現上，雖然有特征性的表現，可是部分惡性病變在影像征象上與良性病變表現有交叉重疊之處，影響了個別病例的臨床診斷意義，因此對于形態近似的甲狀腺彌漫性病變鑒別仍有一定的困難。對甲狀腺彌漫性病變的診斷仍需結合臨床資料和病變的內部結構、邊緣形態、強化特點及其他形態學征象綜合分析來鑒別診斷。此外，CT掃描及圖像處理技術（窗寬、窗位）的運用不當，亦可造成甲狀腺病變區病灶及外侵征象的遺漏，給診斷及鑒別診斷帶來困難，因此，合理運用窗寬、窗位技術也很重要。

綜上所述，在甲狀腺彌漫性病變的檢查中，CT仍是有效的影像學檢查手段，具有良好的組織對比性，能夠清楚顯示出病變部位及其形態和范圍以及病變與周圍組織的關系、淋巴結的轉移等，掌握其影像學特點，對術前診斷及治療方案的制定具有重要的指導意義。

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（收稿日期：2013-04-22）