早期護理干預在大血管斷裂吻合術后并發骨筋膜室綜合征中的作用

[摘要] 目的 探討早期護理干預在大血管斷裂吻合術后并發骨筋膜室綜合征中的作用。 方法 回顧性分析我院病房大血管斷裂吻合術后患者82例，分為對照組（n=42）、干預組（n=40）。對照組給予手足外科常規護理，干預組針對大血管斷裂吻合術后實施早期護理干預。 結果 兩組首次臨床觀察在疼痛、腫脹、末梢血運等方面比較，差異無顯著性（P > 0.05）；動態監護評定結果比較，除疼痛、腫脹、皮膚顏色經統計學方法分析，差異無顯著性（P > 0.05），而干預組在兩點辨別覺、動脈搏動、SpO2和筋膜間隙壓力方面觀察，差異有顯著性（P < 0.05）；骨筋膜室綜合征發生率明顯下降 （P < 0.05）；創面愈合率、患者滿意率均更有優勢，住院天數減少（P < 0.01）。 結論 早期護理干預能早期發現患者辨別覺和末梢血運情況，有效降低大血管斷裂吻合術后并發骨筋膜室綜合征的發生率，縮短住院時間。

[關鍵詞] 護理干預；大血管斷裂吻合術；骨筋膜室綜合征；發生率

[中圖分類號] R685 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0110-04

骨筋膜室綜合征又稱急性筋膜間室綜合征，是創傷領域最嚴重的并發癥之一[1]。創傷引起骨筋膜室內肌肉等組織缺血水腫，使室內壓急劇增高，當壓力達到一定程度可小動脈關閉，使肌肉進一步缺血，形成缺血-水腫-缺血的惡性循環，如不及時處理將發生嚴重的并發癥，如缺血性肌攣縮、肢體壞疽、腎功能衰竭，甚至死亡[2]。早期診斷仍相當困難，診斷延誤是造成骨筋膜室綜合征最重要因素之一。為有效預防和控制骨筋膜室綜合征的發生，我院對2010年11月～2012年11月收治的40例不同程度的大血管斷裂吻合術后患者實施早期護理干預，有效地減少了骨筋膜室綜合征的發生，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析我院2010年11月～2012年11月入住手足外科病房大血管斷裂吻合術后患者82例，年齡18～34歲，平均（25.35±3.42）歲。其中男47 例，女39例；手術與受傷時間間隔10 min～3 h，平均（45.35±16.41）min；大動脈斷裂原因為骨折、刀刺傷、碾挫傷、沖切、撕脫等；對照組（n=42）為2011年11月之前住院的患者，干預組（n=40） 為2011年11月后住院的患者。兩組的年齡、性別、手術時間等均具可比性（P > 0.05）。見表1。

1.2 方法

對照組：（1）術前護理：使患者充分了解自己病情，消除過分擔憂。（2）術后護理：①全身情況的觀察：嚴密觀察患者的體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志等情況，每15～30 分鐘1次；②局部觀察：加強入院后12 h內對患肢的觀察，護士在這段時間里必須細心、耐心地反復觀察，夾板或石膏外固定最初72 h以內出現密切觀察局部疼痛、活動障礙、感覺障礙、肢體腫脹及血管搏動及傷肢皮膚的色澤、溫度等[3]，密切觀察患肢的末梢血液循環，每15～30分鐘檢查1次患肢的末梢動脈搏動情況，并與健側肢體對比，傾聽患者肢體疼痛情況[4]。對血運和肢端SpO2觀察[5]，發現問題及時處理，必要時給予鎮靜或止痛，肢端動脈搏動+++以下或肢端SpO2低于90%時及時匯報醫生決定是否對骨筋膜室切開減壓[6]。必要時進行骨筋膜室內壓力測定。

干預組：在對照組基礎上實行早期護理干預，具體方案如下：（1）抬高患側肢體15°～30°，以促進血液回流[7]，同時密切注意局部膚色及溫度變化，避免局部缺血。當患肢石膏或小夾板固定時，重點觀察末梢血運及動脈搏動情況，注意固定的松緊適宜度，同時對肢體遠端進行按摩，以促進血液及淋巴回流；當局部出現水皰時，適當抬高患肢，約30°～45°左右，必要時予無菌注射器抽吸[8]；當患側肢體腫脹明顯時，給予腫脹局部側切放血或拔甲放血，并用濕潤肝素棉球置于局部，使其滲血；（2）避免寒冷刺激，室溫保持在23～25℃，患肢使用烤燈保暖，一般用40～60 W烤燈，距離30～40 cm照射[9]；（3）局部按壓，每次間隔 15 min，促進回流，出現血腫壓迫或肢體腫脹立即報告醫生，及時更換敷料，拆除縫線，傷口處血凝塊用肝素鹽水清除，及時解除壓迫，換藥用加溫的消毒液。（4）多與患者溝通[3]，使患者對自身的疾病有充分的了解，并樹立戰勝疾病的信心[10]；囑患者多食用高熱量、易消化、富含維生素的飲食，而避免煙、酒等接觸；家屬給予患者關心、體貼，避免不良語言的刺激。

1.3骨筋膜室綜合征早期診斷[11]

①患肢有受擠壓等傷史，腫脹范圍廣，并有劇痛；②骨筋膜間區張力增高，壓痛明顯；③肌肉活動障礙；④筋膜間區內的肌肉被動牽拉疼痛；⑤通過間區的神經干功能障礙，感覺障礙早于運動障礙。具備上述②③④3項即可確診。

1.4肢端動脈搏動的臨床分級標準[12]

0級：搏動消失；Ⅰ級：隱約可捫及；Ⅱ級：搏動顯著減弱；Ⅲ級：搏動輕度減弱；Ⅳ級：搏動無明顯增強或減弱；Ⅴ級：搏動明顯增強。

1.5 統計學方法

用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）形式表示，采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P < 0.05表示差異有統計學意義。

2結果

大血管斷裂吻合術后臨床觀察比較，兩組在疼痛例數、腫脹、末梢血運方面比較，差異無顯著性（P > 0.05），但兩組在SpO2和間隙壓力方面比較差異有顯著性（P <0.05）。見表2。

3討論

3.1骨筋膜室綜合征臨床表現

骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的密閉的間隙，當室內壓力增高超過灌注壓時，引起肌肉神經急性缺血而產生一系列癥狀與體征即為骨筋膜室綜合征。骨筋膜室綜合征是手足外科危重癥之一，輕者致殘，重者危及生命。當致病因素作用于肢體后，外力作用使筋膜間室內的肌肉組織出血、腫脹、滲出增加；由于骨筋膜結構致密，使骨筋膜室內容物不能向周圍擴張，使室內壓顯著增高。當室內壓增高至一定程度，可使肌肉的淋巴循環與靜脈循環受阻，引起毛細血管內壓增高，滲出進一步增多，筋膜間室內壓進一步升高，形成惡性循環。骨筋膜室綜合征臨床表現可概括為“5P” 征：感覺異常（Paresthesia）、疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、麻痹（Paralysis）、脈搏消失（Pulselessness），最快可以在創傷發生30 min后出現。但是，這些臨床表現大多具有主觀性，缺乏足夠的特異性。

3.2骨筋膜室綜合征病理過程

骨筋膜室綜合征是一個連續的進行性的病理過程[13]：首先，骨筋膜室內組織包括肌肉、神經組織等出現急性炎癥變化；其次，骨筋膜室內組織的部分細胞出現變性壞死；再次，壞死組織通過自溶或吞噬的方式被機體清除；最后，機體出現代償反應。此四個階段不會因發病原因或損傷程度不同而有變化。

3.3骨筋膜室綜合征早期發現重要性

有資料顯示[14]，肌肉在發生缺血性改變前給予有效深筋膜切開減壓，68%患者可逆轉骨筋膜室綜合征，甚至可完全恢復正常肢體功能；而如果深筋膜切開減壓手術在肌肉發生缺血性改變后12 h進行，肢體功能恢復正常的概率顯著降低。因此，早期發現骨筋膜室綜合征并及時處理非常重要，可最大限度減輕肢體損害，并使肢體功能及時得到恢復。目前診斷骨筋膜室綜合征大多從臨床癥狀和體征得出，特別是嚴重骨折并發骨筋膜室綜合征患者，早期易被誤認為是外傷后的正常現象。研究表明[15]，骨筋膜室綜合征在出現“5P” 征之前，部分患肢肌肉已有不可逆性壞死，如果肢體缺血超過4 h，神經及肌肉損害己不可逆轉。如果患者出現典型“5P”表現，可能會失去最佳治療機會，并有可能導致肢體殘廢甚至截肢的嚴重后果[16]。因此，早期發現骨筋膜室綜合征顯得尤為重要。對于骨筋膜室綜合征可疑患者，醫護人員必須具有高度的警惕心和責任心，嚴密觀察癥狀、體征變化。

3.4骨筋膜室綜合征早期發現

骨筋膜室綜合征突出病理表現是組織出現炎癥壞死和骨筋膜室內壓增高。因此，皮膚張力和觸摸肌肉硬度可間接判斷骨筋膜間隙內壓力的變化趨勢。肢體腫脹越明顯，肌肉硬度越大，則表明骨筋膜間隙內壓力越高。但臨床上患肢往往被敷料包扎而無法觀察肢體腫脹情況，這時需兼顧其他指標。主要包括以下幾方面。

3.4.1疼痛的觀察 疼痛是本病最常見的癥狀，為骨筋膜室綜合征最早發病信號[17]。一般外傷后肢體疼痛部位較局限，疼痛程度與損傷成正比，呈刀割樣；而骨筋膜室綜合征引起的肢體疼痛，由于肌肉神經缺血，肌肉內痛覺感受器更為敏感，其疼痛性質常難以用骨折來解釋，通常呈燒灼樣且難以忍受，疼痛常超出骨折范圍，定位較彌散，對一般鎮痛劑效果欠佳，骨筋膜室綜合征晚期卻出現疼痛緩解甚至消失。李俊等[18]對骨筋膜室綜合征的疼痛特征描述為無定位性、難以忍受性、燒灼性和敏感性。由于神經組織出現炎癥，造成神經分布區感覺異常，臨床表現為過敏、感覺減退或消失和手指被動牽拉痛。通常兩點辨別覺消失是骨筋膜室綜合征早期診斷的最重要體征。也有學者[19]認為難以忍受的疼痛、兩點辨別覺的減退或消失是最具可信度的體征，而“5P” 征可作為參考。Ulmer等[20]總結大量臨床資料發現，僅靠臨床表現診斷骨筋膜室綜合征的敏感度為13%～19%，一個臨床癥狀出現時的診斷概率為25%，而三個以上癥狀出現時診斷概率可達93%以上。本研究中也顯示，對照組和干預組分別有4例和5例早期出現疼痛，兩組在疼痛觀察比較，差異無顯著性（χ2 =1.64，P > 0.05）；但干預組通過動態監護，在疼痛動態變化、兩點辨別覺、動脈搏動、肢體腫脹、皮膚變化等方面進行綜合分析，并與對照組比較，發現兩點辨別覺和動脈搏動比較，差異有顯著性（P < 0.05）。因此，當指（趾）的被動牽拉出現疼痛明顯時，應動態觀察兩點辨別覺和動脈搏動情況，通過綜合分析確定是否存在肌肉早期缺血。由此可見，疼痛在判斷骨筋膜室綜合征方面缺乏特異性，不能單一依靠疼痛來判斷骨筋膜室綜合征。當肢體出現與原發損傷不符的劇痛，懷疑骨筋膜室綜合征時，應參考其他指標來綜合判斷。也有學者認為[21]“5P”是骨筋膜室綜合征延遲的臨床表現，在此之前已經發生不可逆性組織損害。因此，對臨床癥狀及體征的反復、仔細檢查和動態觀察是必要的。

3.4.2腫脹和顏色的觀察 骨筋膜室綜合征早期，肢體腫脹明顯，在采取積極的脫水治療的同時需密切注意肢端顏色變化。本研究中，對照組和干預組分別有2例出現患肢腫脹和顏色改變明顯，由于醫護人員對肢體腫脹比較敏感，雖然在肢體腫脹及肢端顏色觀察比較，差異無顯著性（χ2 =0.82，P > 0.05），但兩組在兩點辨別覺方面比較，仍存在顯著差異（χ2 =4.10，P < 0.05）。當肢體末端呈青紫色，特別是在兩點辨別覺異常時，說明肢體靜脈回流障礙，適當抬高患肢促進靜脈回流；而當肢端末端呈蒼白色時，說明肢體動脈供血不足，則放平肢體[22]。

3.4.3 末梢血運的觀察和肢端動脈搏動 由于骨骼肌代謝活躍，對氧和血供依賴性大，耐受缺血和缺氧時間很短，如果血流阻斷2～4 h即出現肢體功能障礙。當骨筋膜室內壓力增高到一定程度時，病變區域的小動脈關閉，但此時壓力低于患者的收縮壓。此時，肢端脈搏雖然存在，但肌肉可能早已發生缺血，因此，肢體遠側脈搏并非安全標志[19]。如果缺血達8 h，則肌肉會發生不可逆性功能障礙，甚至缺血壞死；如缺血時間不長或缺血程度不太嚴重時，肌纖維中某一節段或部分細胞受損，可通過殘存的肌細胞產生新的肌纖維。如果缺血時間較長或缺血較嚴重，肌肉壞死后呈果醬樣，失去再生能力，壞死組織吸收后被纖維結締組織所替代，表現為瘢痕攣縮；如果缺血24 h，則肌肉壞死最為明顯。因此，筋膜切開減壓術要爭取在24 h內進行，以防肌細胞變性壞死。本研究中，對照組和干預組分別有3例和9例發現存在血運障礙，差異無顯著性（χ2 =0.82，P > 0.05）；肢端動脈搏動Ⅱ級以下比較，差異亦無顯著性（χ2 =0.82，P > 0.05）；由于神經組織對缺血最敏感，早期會出現辨別障礙、麻木等，故嚴密觀察肢體感覺，特別是兩點辯別覺，有助于早期發現骨筋膜室綜合征[23]。同時注意皮溫變化，骨筋膜室綜合征早期皮膚略紅， 溫度比健側稍高；如果室內壓持續增高致血液循環嚴重障礙時，患肢皮溫較健側低，甚至冰涼。因此，我們應結合其他臨床表現進行綜合分析。一旦懷疑骨筋膜室綜合征，必須盡早行骨筋膜室切開減壓術[24]。

3.4.4 筋膜間隙壓力的測定 室內壓的測定被認為是骨筋膜室綜合征診斷最客觀的標準，也是筋膜切開減壓術的客觀依據。筋膜間隙壓力正常值約為10 mmHg以下，10～30 mmHg即為增高，超過30 mmHg為明顯增高。如果筋膜間隙壓力<10 mmHg時不足以影響組織灌注，因而不會產生骨筋膜室綜合征；如果筋膜間隙壓力大于30 mmHg，可以診斷骨筋膜室綜合征，且具備切開減壓的指征。也有學者指出[25]舒張期血壓減去筋膜間隙內壓（△P）更能準確反映筋膜間隙軟組織狀況，當△P<30mmHg時是筋膜切開減壓的指標。也有創傷骨科醫生建議[26]在診斷筋膜間隙綜合征時須臨床與測壓相結合，所測的筋膜間隙內壓僅作為診斷筋膜間室綜合征的一項參考指標。本研究也顯示，干預組通過對筋膜間隙壓力測定，能明顯提高骨筋膜室綜合征的診斷準確性（P < 0.05），由于筋膜間隙壓力測定不僅適用于昏迷患者和兒童，而且對清醒患者，筋膜室內壓力的測定可有效地減少誤診和不必要的手術切開。筋膜間隙壓力測定可作為早期骨筋膜室綜合征的參考指標之一。

3.4.5 末梢血氧飽和度（Sp02）監護 肖文等[27]應用脈搏血氧飽和度（Sp02）監護儀持續無創監測，發現確診為骨筋膜室綜合征病人局部肌肉組織中的血氧飽和度明顯低于對照組病人，通過持續動態地觀察肢端氧合情況，間接地反映患肢血供情況，為臨床搶救及護理提供依據。通過對血氧飽和度監測，可預測骨筋膜室綜合征的發生。末梢血Sp02監護有可能成為骨筋膜室綜合征的參考指標之一。本研究中，干預組SpO2<90%者較對照組明顯增多，提示早期護理干預通過SpO2監測，能早期發現骨筋膜室綜合征。但Giannotti等[28] 認為不同的肢體部位Sp02有不同的正常值范圍，Sp02監護尚不能作為骨筋膜室綜合征診斷標準，其數據僅作為一個間接、粗略指標供臨床參考。而骨筋膜室綜合征診斷仍需綜合判斷， Sp02與筋膜室綜合征的關系還有待于進一步研究。

3.5早期護理干預的意義

骨筋膜間室切開減壓術是治療骨筋膜室綜合征最有效的方法。只要在缺血發生后6～8 h內手術，預后良好；但如果缺血發生8 h以后進行手術，將會發生肌肉或神經不可逆變化。車彥軍等[29]總結了骨筋膜室綜合征患者在不同時間切開減壓后的治療效果，結果發現，缺血8 h內切開減壓，68.75%患者預后良好；而缺血28h后切開，12.5%患者預后較差。因此認為，早期發現并及時切開是影響骨筋膜室綜合征預后的關鍵。本研究發現，疼痛、腫脹、末梢血運、肢端動脈搏動、兩點辨別覺綜合判斷，能早期發現并通過干預避免發生骨筋膜室綜合征（P < 0.05）；筋膜間隙壓力和SpO2的測定可作為早期骨筋膜室綜合征重要的參考指標之一。對照組骨筋膜室綜合征發生率16.7%，干預組骨筋膜室綜合征發生率2.5%，兩組比較差異有顯著性（P < 0.05），說明早期護理干預能有效降低大血管斷裂吻合術后并發骨筋膜室綜合征的發生率；干預組在創面愈合率、患者滿意率均更有優勢（P < 0.01），住院天數減少（P < 0.01），花費的醫療費用無明顯增加，值得推廣應用。

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（收稿日期：2013-02-28）