垂體后葉素在腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術中的應用

[摘要] 目的 總結垂體后葉素在腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術中的應用經驗。 方法 將確診為輸卵管妊娠、有生育要求、具備保留輸卵管條件的52例患者隨機分為兩組，均在腹腔鏡下行輸卵管開窗取胚保守手術。觀察組26例術前先在輸卵管系膜中注射垂體后葉素，而對照組未用垂體后葉素。記錄兩組手術時間、術中出血量、持續性輸卵管妊娠發生率等。 結果 兩組手術均成功。觀察組手術時間、術中出血量均少于對照組。 結論 在腹腔鏡輸卵管切開取胚術時使用垂體后葉素，可明顯減少手術時間及術中出血量，并能提高輸卵管保留成功率，安全、可行，值得推廣。

[關鍵詞] 腹腔鏡；異位妊娠；垂體后葉素；輸卵管開窗取胚術

[中圖分類號] R713.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0138-02

腹腔鏡手術由于損傷小、效果好、恢復快，具有檢查、治療雙重作用，近年在婦科上的應用越來越廣泛。對于有生育要求者，腹腔鏡下行輸卵管妊娠的保守手術已得到肯定，逐步代替了開腹手術，成為治療異位妊娠的主要方法。現對我院近期的腹腔鏡異位妊娠手術52例進行觀察及比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7月～2012年7月我科收治的52例異位妊娠患者，均為未破裂的輸卵管異位妊娠患者，年齡20～38歲，入院檢查均有停經、腹痛或陰道出血癥狀，孕囊位于輸卵管，包塊未破裂，直徑為2～5 cm，符合腹腔鏡手術指征。患者有休克、大出血等癥狀的排除于研究之外。52例患者隨機分成兩組各26例，觀察組已婚已育8例，已婚未育7例，未婚11例；對照組已婚已育10例，已婚未育9例，未婚7例。兩組的包塊部位、大小及一般情況等基本相同，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

患者術前準備同其他腹腔鏡手術。采用氣管內插管靜脈全身麻醉后，取膀胱截石位，頭低臀高，以CO2氣體成人工氣腹，氣腹壓為11～13 mm Hg，在右麥氏點及左下腹部位穿刺置入鏡體，開始手術。首先常規檢查子宮附件，檢查妊囊著床部位，確定是否可以保留輸卵管。如有腹腔積血，先清除腹腔內積血，如有盆腔粘連，分離盆腔粘連。觀察組將垂體后葉素12 U+生理鹽水10 mL分兩點注入患側宮角及輸卵管系膜，每邊分別注射5 mL，見系膜膨脹、輸卵管變白后，沿包塊縱行輸卵管壁1～3 cm，常可見組織塊完整沖出的胚胎混合血凝塊，創面如滲血予電凝止血；對照組不使用垂體后葉素，直接切開包塊組織，創面一般出血多，予電凝止血。兩組創面均不縫合，標本送病檢。

1.3 觀察指標

①手術時間：從手術開始到縫合完最后1個手術切口的時間。②術中出血量：在手術時間內估計得出所有失血量。③術后體溫：術后到出院的平均體溫。④住院天數：入院到出院的時間。⑤術后監測血絨毛膜促性腺激素：若術后血絨毛膜促性腺激素升高或術后2周血絨毛膜促性腺激素下降<10%，則診斷為持續性異位妊娠。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0統計學軟件進行數據分析，組間比較采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術無一例中轉開腹，均在腹腔鏡下成功完成。術后組織物均送病檢，報告為妊娠絨毛。無術后并發癥出現。觀察組和對照組術中出血量分別為（46.8±7.3）mL、（85.4±11.7）mL，手術時間為（50.3±8.5）min、（90.6±10.4）min，出血量及手術時間明顯減少，差異有統計學意義（P < 0.01）。兩組術后均無持續性異位妊娠發生，術后體溫及住院天數無明顯差異（P > 0.05）。見表1。

3 討論

異位妊娠是指受精卵種植并發育于子宮體腔以外器官或組織內，是婦科常見的急腹癥，發病率約1%，其中輸卵管妊娠約占95%，如不及時診治，可危及患者生命，是孕產婦的主要死亡原因之一。發病高峰一般在25～35歲，輸卵管炎癥是異位妊娠的主要原因，還與輸卵管手術史、輔助生殖技術的應用等有關。近年來，隨著社會開放、性觀念的改變，未婚年輕女性生育前流產增加，異位妊娠發生率也逐漸增高，有年輕化的趨勢，大部分都有生育要求。而藥物保守治療具有一定的局限性，治療時間長，副作用大，最后保守失敗者還需手術，大多患者不愿意接受。手術有保留輸卵管的保守性手術和切除輸卵管的手術兩種。部分有生育要求特別是無孩的年輕婦女，維護一側完好的輸卵管可增加生育的機會，僅剩一側輸卵管的異位妊娠患者，保守性手術是保留患者生育的希望[1]。目前評價異位妊娠的治療效果，主要是觀察其生殖狀態和并發癥。因此，保留生育功能的保守性手術已成為醫學研究的方向。傳統開腹手術損傷大、出血多，大多切除一側輸卵管，而影響以后生育。腹腔鏡具有創傷小、恢復快等特點，可以在確診的情況下起治療作用，越來越被患者所接受。既往異位妊娠的開腹手術和輸卵管切除術逐漸被腹腔鏡保守手術取代[2]，其近期和遠期效果均優于開腹手術。腹腔鏡保守手術包括輸卵管切開取胚術、輸卵管縱形切開縫合術、輸卵管傘端妊娠物擠壓術。輸卵管切開縫合術和輸卵管部分切除吻合術則容易增加再次異位妊娠和不孕的機會。輸卵管妊娠物擠壓術則容易殘留有活性的滋養細胞，增加持續性異位妊娠的機會。現多選擇輸卵管切開取胚術，此法適用于輸卵管妊娠尚未破裂者或破口很小者，保守手術因保留了患側輸卵管，這對有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者，有重要意義。

垂體后葉素是自牛、豬腦垂體后葉提取的水溶性成分，內含等量縮宮素和加壓素[3]。其中加壓素具有較強的收縮血管平滑肌的作用。輸卵管的血液供應來自于卵巢動脈在輸卵管系膜內的若干分支及子宮動脈在宮角處的分支——輸卵管支[4]。陳淑琴等[5]研究證實在患側宮角及輸卵管系膜處兩點分別注射垂體后葉素比患側輸卵管系膜無血管區單點注射垂體后葉素有更好的優勢，因為前者能使供應輸卵管的兩重血管收縮，減少供應輸卵管絕大部分血液，起到更好的止血、減少輸卵管電凝和縮短手術時間的作用。垂體后葉素代謝快，2～3 min生效，半衰期短，在體內維持20～30 min，較安全。垂體后葉素局部注射，作用迅速，能引起局部血管強烈收縮，局部血流明顯下降，從而使術野更清晰，應用于輸卵管切開取胚術中有較強的止血效果[6]。

本組資料顯示，在妊娠狀態下，輸卵管因妊娠絨毛組織的侵襲，血供豐富，直接切開取胚時一般出血較多，難止血，影響視野，而反復電凝，易導致輸卵管組織損傷，功能喪失，嚴重時需切除患側輸卵管，致保守手術失敗。創面滲血止血的處理是保守手術成敗的關鍵，也是術后生育功能恢復的關鍵。觀察組術中出血量及手術時間均低于對照組，其原因可能為垂體后葉素局部注射具有較強收縮血管和止血作用，另外還可使輸卵管肌層收縮，切開輸卵管時，胚胎組織常被自行擠出，使術中創面出血明顯減少，術中層次清楚，妊娠組織易于吸出，避免反復電凝止血，更好地保護了輸卵管的功能，減少再次異位妊娠和不孕的發生，增加宮內妊娠率，有利于維持患者術后生殖功能[7]。研究報道，腹腔鏡輸卵管妊娠切開取胚術中應用垂體后葉素具有更高的輸卵管通暢率（70.2%）、宮內妊娠率（55.4%）和較低的不孕率（33.9%），更好地保留生育功能[7]。但由于垂體后葉素可收縮內臟小動脈和毛細血管，對血液循環有影響，故有高血壓病、心臟病及肺心病者應禁用[8]，而在手術中，患者都為育齡婦女，有以上病史者極少，故其局部收縮血管明顯，全身血壓升高的作用不明顯，無一例發生血壓異常升高的現象，證實垂體后葉素局部止血作用安全可靠。

綜上所述，隨著腹腔鏡的廣泛使用，腹腔鏡下行輸卵管切開取胚術中使用垂體后葉素預先作預處理，可使術中出血量明顯減少，術野更清晰，便于手術操作，明顯縮短了手術時間，最大限度保留了輸卵管，因減少術后粘連的形成而提高了妊娠率，并降低了異位妊娠重復發生率。因此，行腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術，術中應用兩點注射垂體后葉素的方法，創傷小，無全身副作用，安全、簡便，利于患者恢復，具有較高的臨床實用性，值得推廣應用。

[參考文獻]

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[7] 王洪彩. 垂體后葉素在腹腔鏡輸卵管妊娠切開術中的應用及對術后生殖功能的影響[J]. 中國內鏡雜志，2011，17（11）：1147-1150.

[8] 王立群，趙靜，張麗芬. 垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中的應用[J]. 山東醫藥，2009，49（23）：98.

（收稿日期：2013-01-16）