骨內輸液在危重癥院前急救中的應用研究

[摘要] 目的 研究骨內輸液在危重癥院前急救中的可行性和有效性，探討危重癥院前急救輸液的新方法。 方法 選擇危重癥院前急救建立外周靜脈通道困難患者47例，隨機分為治療組（A組）24例以骨髓穿剌針建立骨內通道輸液給藥和對照組（B組）23例以頭皮針建立外周靜脈通道輸液給藥，其他救治措施兩組均不受限制。觀察比較兩組建立輸液通道耗時、輸液速度、輸液后血壓恢復時間。 結果 建立輸液通道耗時A組（2.4±0.9）min，B組（8.6±2.1）min，A組明顯短于B組，兩組比較差異有顯著意義（P < 0.01）。輸液速度A組（12.7±3.6）mL/min，B組（4.5±2.3）mL/min，A組明顯快于B組，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.01）。輸液后血壓恢復時間A組（13.5±3.8）min，B組（23.3±3.9）min，A組明顯快于B組，兩組比較差異有顯著意義（P < 0.01）。 結論 在危重癥院前急救中，骨內輸液是外周靜脈穿刺困難患者的替代方法，迅速、安全、有效、輸液速度快符合急救要求，值得推廣。

[關鍵詞] 骨內輸液；危重癥；院前急救；骨內通道；外周靜脈通道

[中圖分類號] R605.971 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0140-02

在院前急救中，能否及時、有效地建立輸液通道直接關系到救治的成敗[1]。建立輸液通道的方法通常為外周靜脈，但對于危重癥患者，外周靜脈常收縮塌陷，穿刺困難。院前急救受環境、場地所限，實施中心靜脈穿剌、靜脈切開耗時長、難度大，并影響搶救的實施。實施骨內輸液較少受環境、場地制約，可迅速建立輸液通道。骨內輸液在歐美等國家已較為普及，但國內有關骨內輸液研究開展得較晚，尤其在危重癥院前急救領域應用并不多見，為此，我們從2010年開始在危重癥院前急救中，采用骨內輸液進行救治，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月～2012年10月我院院前急救建立外周靜脈通道困難（建立外周靜脈通道困難指外周靜脈塌陷預計不能迅速建立靜脈通道）而又急需輸注搶救藥物的危重癥患者47例，男28例，女19例，平均年齡（42.3±10.9）歲。其中上消化道大出血8例，創傷性休克19例.有機磷農藥中毒3例，腦挫裂傷致呼吸循環衰竭10例，腦血管意外致呼吸循環衰竭7例。本組病例急救時均處于休克狀態，初始血壓（初次測量值）均≤90/60 mm Hg。將其隨機分為治療組（A組）24例和對照組（B組）23例。兩組的年齡、性別、病情（初始血壓）、發病至搶救時間、參加急救人員技術比較，差異無顯著性（P均>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實施方法 參加急救人員對兩組患者進行積極救治，均給予開放氣道、高流量輸氧、部分病例給予氣管插管或喉罩插管連接呼吸機輔助呼吸。急性有機磷農藥中毒者予以阿托品及解磷定，創傷性休克者予以局部傷口處理等急救措施。所有病例均嚴密監測生命體征、脈搏血氧飽和度（SpO2），同時留置尿管記錄尿量。以隨機數字表作為隨機分組依據，將47例病例隨機分兩組。A組以左右髂前上棘為穿刺部位。消毒穿刺部位，戴無菌手套，以利多卡因局部侵潤麻醉。根據患者肥瘦體形選用相應型號的骨髓穿刺針，左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針垂直骨面穿刺，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，拔出針芯，以注射器緩慢抽吸，見骨髓后，由助手固定牢固。連接輸液器，輸液及輸注急救藥物。待休克糾正、血壓恢復、靜脈充盈后再行靜脈置管，靜脈通道建立穩妥后盡快撤銷骨內輸液。B組立即以頭皮針建立外周靜脈通道，成功后輸液及輸注急救藥物。

1.2.2 評價指標 ①建立輸液通道耗時；②輸液速度；③輸液后血壓恢復時間（指通道建立開始輸液至血壓回升≥90/60 mm Hg的時間）。

1.3 統計學處理

全部數據均采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間分析比較用兩獨立樣本t檢驗，建立輸液通道耗時、血壓恢復的時間、輸液速度均用t檢驗分析，顯著性檢驗水準α=0.05，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組與B組比較，病情差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。建立輸液通道耗時A組（2.4±0.9）min，B組（8.6±2.1）min，A組明顯短于B組，兩組比較差異有顯著意義（P < 0.01）。輸液速度A組（12.7±3.6）mL/min，B組（4.5±2.3）mL/min，A組明顯快于B組，兩組比較差異有顯著意義（P < 0.01）。輸液后血壓恢復時間A組（13.5±3.8）min，B組（23.3±3.9）min，A組明顯快于B組，兩組比較差異有顯著意義（P < 0.01）。見表1。

3 討論

1941年Tocantis[2]將骨內輸液首先用于兒童及新生兒的臨床救治，此后骨內輸液主要在嬰幼兒、兒童中應用[3]，上世紀90 年代后又推廣用于成年人[4]。《2005年心肺復蘇指南》提出經骨髓途徑給藥等同于經中心靜脈給藥，病情危重反復靜脈穿刺失敗者，應立即進行骨內輸液[5]。目前，在我國危重癥院前急救中經骨內通道給藥偶見報道，尚未見有較大規模臨床應用研究報道，究其原因可能是對骨內輸液理論及可行性、安全性等未有足夠的認識。人體骨髓內分布著1～2條較大的靜脈竇及血運豐富的靜脈血管叢，血竇中的血液經過血運豐富的靜脈血管叢流入中央靜脈竇，然后匯入腔靜脈系統。在周圍靜脈塌陷時，骨髓內靜脈血管叢仍然處于一定程度的開放狀態，髓內血竇還具有相當高通透性，這為骨內輸液搶救給藥奠定了解剖基礎[6]。骨內輸液可替代靜脈途徑給藥并作為特殊情況下的緊急輸液方式，已被列為美國心臟病學會生命支持（ACTS）和兒科生命支持（PALS）的訓練課程，成為歐美國家多數醫療機構培訓急救醫護人員的基本內容之一。國外已有批量生產的骨內輸液器、骨內輸液槍，價格昂貴，國內未能推廣應用。但急救時使用普通骨穿針進行骨內輸液是安全可行的。骨內輸液尤其適用于院前急救。由于受急救現場的條件如光線等所限，救護車空間狹小，患者病情急重，外周靜脈常常處于塌陷狀態，建立外周靜脈通道相當困難；而采用骨內輸液時骨性標志定位容易，即使較暗的光線也能順利操作，建立輸液通道耗時短、成功率高、急救效果好[7]，這在本研究中也得到很好的佐證。

本研究結果顯示，A組比B組建立輸液通道耗時短，輸液速度快，開始實施搶救輸液至血壓回升時間明顯縮短。與本研究入選的均為院前急救的危重癥病例，救治時均處于休克狀態，外周靜脈普遍塌陷，建立外周靜脈通道相當困難，耗時長，外周循環差，輸液速度慢，藥物不容易進入中心靜脈系統，血壓回升慢，對休克搶救效果差。而經骨內輸液由于操作容易，縮短了時間，骨內靜脈通道在外周靜脈塌陷時依然保持一定程度的開放，輸液速度快，接近中心靜脈，起到了迅速復蘇抗休克的效果。由于建立骨內通道較建立外周靜脈通道耗時短，輸液速度遠較外周靜脈通道快，所以，我們認為在危重癥院前急救中，尤其患者處于休克狀態，不能因為反復選擇外周靜脈穿刺而耽誤搶救的黃金時間，應首先進行骨內輸液。據有關報道認為骨內輸液成人宜用髂骨，因為髂骨含較多紅髓，髂嵴平坦，骨皮質薄，穿刺操作容易獲得成功。成人脛骨相對較硬，穿刺針容易滑脫，經胸骨或鎖骨會引起血氣胸、縱隔血腫等致命危險。因此本研究選取髂前上棘為骨內穿刺輸液部位。本研究骨內輸液時間短，最長不超過2 h，無局部滲液、皮膚感染等并發癥發生，為此我們建議實施骨內輸液待休克糾正、血壓恢復、靜脈充盈后再行靜脈置管，靜脈通道建立穩妥后盡快撤銷骨內輸液，以減少滲液、感染等并發癥。本研究骨內輸液血壓回升時間較國內有關研究慢[8，9]，可能與本院院前急救中還沒有配備加壓輸液裝置、無法進行加壓輸液有關。

總之，骨內輸液是外周靜脈穿刺困難患者的替代方法，迅速、安全、有效、輸液速度快符合急救要求，特別適用于危重癥院前急救中使用，值得在臨床工作中推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-04-11）