ICU危重癥患者侵襲性真菌感染90例臨床分析

【中圖分類號】R515 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0003-01

【摘要】目的：探討ICU重癥患者侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）的臨床特點，以提高對本病的認識、早期診斷及治療。方法：回顧性分析2010年5月-2012年5月我院對90例ICU IFI的住院資料，總結其流行病學特征、易患因素、臨床表現、輔助檢查、治療及預后。結果：在90例繼發侵襲性真菌感染的患者中，使用的藥物種類較多，三種抗菌藥物聯合應用的24例，占26.7%，兩種抗菌藥物聯合應用的48例，占53.3%，使用一種抗菌藥物的18例，占20.0%，可見兩種以上抗生素藥物聯合應用是繼發真菌感染的主要危險因素。結論：侵襲性真菌感染亦存在于正常人體皮膚、口腔、胃腸道、陰道等處，屬于條件致病菌。本研究中60例患者血中白蛋白偏低，占66.7%，說明積極治療基礎病的同時，應加強營養支持，補充蛋白質及維生素，必要時適當應用免疫增強劑，能有效減少真菌感染的幾率。

【關鍵詞】真菌感染力 念珠菌；重癥監護室

侵襲性真菌感染，也稱深部真菌感染，是指致病性真菌侵犯皮下組織、黏膜和內臟器官組織而引起的真菌感染性疾病。真菌感染最常見的致病菌有假絲酵母菌、曲霉菌、新生隱球菌、孢子絲菌等。近年來由于人口老齡化，免疫制劑及廣譜抗生素的大量應用，艾滋病、惡心性腫瘤發病率增加，器官、骨髓移植及介入治療的廣泛開展，使侵襲性真菌感染的發病率呈逐年上升趨勢。

1對象與方法

1.1調查對象

2010年5月-2012年5月經真菌培養證實的90例ICU內深部真菌感染患者，其中男60例，女30例，年齡32-80歲，平均65.1歲。

1.2診斷標準

采取同一部位標本，連續兩次以上培養出同一種真菌或多次涂片鏡檢找到真菌孢子主菌絲，并結合臨床表現確診感染，經抗真菌藥物治療或停用繼發真菌感染的藥物后，檢驗標本未找到真菌孢子及菌絲，據此作為治愈真菌感染的標準。

1.3臨床表現

真菌感染的臨床癥狀多種多樣，不典型，而且患者多有嚴重的基礎疾病，并發的真菌感染易隱匿于原發病及其他細菌感染中，不易被發現。危重病患者假絲酵母菌感染主要有消化、呼吸、泌尿系統感染，嚴重者可出現真菌性敗血癥。主要表現為：消化系統：食欲減退、進食不適或胸骨后疼痛。口腔、食管黏膜有灰白膜附著，形成潰瘍甚至壞死；腸道感染可出現腹瀉，水樣、泡沫樣大便，黑便，腹脹。泌尿系統：尿路假絲酵母菌感染在膀胱排空不全以及長時間留置尿管時較易出現，也可因逆行感染或血源播散所至，累及膀胱時有尿頻、尿急、排尿困難甚至血尿，膿尿及白色絮狀物沉淀；累及腎、輸尿管則有發熱、腰痛及尿液渾濁；尿液直接鏡檢可見假菌絲及芽孢。呼吸系統：咳嗽、咳痰，痰呈白色或膠凍樣，可帶血絲，X線檢查顯示食管周圍致密陰影，兒童患者可有持續性高熱。

2結果

2.1基礎疾病

多發傷30例，多臟器功能不全20例，慢性阻塞性肺氣腫16例，嚴重顱腦外傷10例，腦出血6例，燒傷及糖尿病各4例。

2.2抗菌藥物使用情況

在90例繼發侵襲性真菌感染的患者中，使用的藥物種類較多，主要的抗生素各類是：頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、硝基咪唑類、亞胺增南、西司他丁等，且多聯合用藥。三種抗菌藥物聯合應用的24例，占26.7%，兩種抗菌藥物聯合應用的48例，占53.3%，使用一種抗菌藥物的18例，占20.0%，可見兩種以上抗生素藥物聯合應用是繼發真菌感染的主要危險因素。

2.3糖皮質激素、侵入性治療的應用

80例患者在被確診之前，其中有24例患者同時使用糖皮質激素治療。所有患者都接受侵入性治療，單獨留置導尿、深靜脈置管或術后放置引流管30例，余下的患者都接受2種或2種以上的侵入性治療，所有中段尿培養陽性的患者都有保留導尿史。

2.4真菌種類

90例侵襲性真菌感染患者中真菌檢測陽性60例，白假絲酵母菌40例（66.7%），光滑假絲酵母菌10例（16.7%），熱帶假絲酵母菌6例（10%），克柔假絲酵母菌2例（0.3%）。酵母樣真菌2例（0.3%）。

3討論

真菌廣泛分布于自然界，亦存在于正常人體皮膚、口腔、胃腸道、陰道等處，屬于條件致病菌。正常情況下，機體免疫力足以阻止真菌侵入。當某些條件改變，如有嚴重的基礎疾病；長期或聯合使用抗生素；機體營養狀況差，免疫功能低；糖皮質激素及免疫抑制劑的應用；侵入性治療手段越來越多，如導尿、深靜脈置管、呼吸機的應用、氣管切開、術后引流管的應用等。當機體免疫力下降，黏膜屏障破壞，真菌可發生移位或入侵組織，引起消化、呼吸、泌尿等系統侵襲性真菌感染。

ICU患者病情危重，機體免疫力下降，同時住院時間長，應用的抗生素品種多，抗菌譜廣，體內正常菌群的生態平衡被破壞，產生菌群失調，導致繼發侵襲性真菌感染。繼發真菌感染的抗生素主要集中在第三代頭孢菌素和喹諾酮類上。這些藥物具有抗菌譜廣，殺菌效力高的特點，在殺滅或抑制致病菌的同時，易引起機體的菌群失調。文獻報道，三代頭孢菌素及三代氟喹諾酮類聯合應用更易引起真菌感染，調查表明平均用藥7d左右，即可繼發真菌感染。因此，對危重病患者使用抗菌藥物要依藥敏實驗結果為依據，謹慎選擇用藥種類及用藥時間，用藥一段時間后要進行真菌培養，及時采取預防措施，減少繼發真菌感染。另外，臨床治療期間頻繁更換抗生素種類，也是引起繼發真菌感染的原因，頻繁更換抗生素，能夠誘導細菌產生耐藥性，破壞機體的正常菌群平衡，在一定條件下，可繼發真菌感染。總之，不合理使用抗生素是繼發真菌感染的重要原因，臨床醫生應把細菌培養和耐藥試驗作為臨床合理選擇藥物的依據，減少經驗用藥，減少三種以上抗生素的聯合應用，這是預防繼發真菌感染的重要措施。

另外，糖皮質激素應用時間過長、基礎病較多以及患者營養不良等因素也是引起協菌感染的重要因素。本研究中60例患者血中白蛋白偏低，占66.7%，說明積極治療基礎病的同時，應加強營養支持，補充蛋白質及維生素，必要時適當應用免疫增強劑，能有效減少真菌感染的幾率。

參考文獻

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