二尖瓣關閉不全34例手術治療體會

【中圖分類號】R654.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0009-01

【摘要】目的：探討二尖瓣關閉不全（MR）手術治療方法及療效。方法：回顧分析2011年6月至2013年6月收治的行外科治療的二尖瓣關閉不全患者34例，術中進一步探查后，最后決定手術術式。結果：行二尖瓣成形術20例，瓣膜置換術14例， 所有患者均痊愈出院，術后隨訪3～10月，生存者遠期心功能Ⅰ～Ⅱ級32例，Ⅲ～Ⅳ級2例。結論：急性關閉不全一旦確診應及時施行人工瓣膜替換術，因為急性者多較快死于急性左心衰竭。二尖瓣脫垂或腱索斷裂，宜施行瓣膜修復術，保存瓣膜，長期存活率較高。

【關鍵詞】二尖瓣關閉不全；外科治療；

二尖瓣關閉不全可只是由于瓣環擴張以及二尖瓣裝置結構上的缺陷，諸如腱索斷裂或延長；心室乳頭肌功能不良，如乳頭肌缺血或梗死；或以上這些缺陷各種不同組合所造成。主要病理生理改變是收縮期左心室血液反流至左心房，使其充盈增加，壓力增高，舒張期左心室容量負荷增大，繼而擴張[1]。由于二尖瓣反流的出現，使心排血量減低。選取回顧分析2011年6月至2013年6月收治的行外科治療的缺血性二尖瓣關閉不全患者34例手術治療療效滿意，現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例患者中，男14例，女20例，年齡5～68歲，平均40歲。二尖瓣腱索斷裂15例，二尖瓣黏液變性伴瓣葉脫垂12例，單純二尖瓣瓣環擴大3例，合并房間隔缺損3例，二尖瓣乳頭肌功能不全1例。超聲心動圖示返流程度：中度14例，重度20例。術前心功能 （NYHA）：Ⅱ級10例，Ⅲ級22例，Ⅳ級2例。

1.2 方法 一般采用全麻，氣管插管，按常規建立體外循環。用心臟停跳液使心臟停跳后，在房間溝后方縱行切開左心房，并將切口向下腔靜脈后方延長以增加暴露。當左心房較小時，經右上肺靜脈跨過右心房壁和房間隔的橫行切口通常可確保二尖瓣極佳的暴露。經左房切口顯露二尖瓣，術中進一步探查后，最后決定手術術式。

1.2.1二尖瓣環成形術 切除腱索斷裂的瓣葉并修補缺損。同時，還使用幾針8字縫合將二尖瓣環適當縮小。上環前首先要找出二尖瓣兩個交界向瓣環延伸的交點，測量這兩點間的距離，并結合前瓣葉面積，確定所需環號。上環時應用2-0雙頭針滌綸縫線先穿過前瓣環，一般僅需4或5個褥式縫合，這些縫線分別穿過人工瓣環相應部位。該部位在房室環和人工瓣環上的進出針間距應一致，不應縮窄該部位的房室環[2]。在后瓣環的間斷褥式縫合，進出針間距應大于人工瓣環上的間距，并應注意兩交界擴大程度是否對稱，在擴大嚴重的一側褥式縫線針距應更寬些，使該側房室環得到更多的縮窄，以利瓣葉復原和對合。后瓣環一般需7或8個褥式縫線，結扎全部縫線，二尖瓣環恢復自然形態，達到瓣葉滿意對合為度。

1.2.2 乳頭肌修復術 二尖瓣關閉不全若由于乳頭肌延長，特別伴后乳頭肌斷裂時，一般主張經左室后壁心肌梗死區做切口修復。先將心尖向上提起，后降支旁開2cm處切開左室壁，即可顯露出二尖瓣裝置。然后根據病變情況，將延長或斷裂后乳頭肌用帶小墊片褥式縫線縫于鄰近正常乳頭肌上，或固定于左室后壁上。若伴有二尖瓣環擴大，可同時應用兩針帶小墊片褥式縫合，進行二尖瓣環交界處縫縮術。

1.2.3 經室壁瘤切口二尖瓣置換術 必須對可以施行旁路移植的血管進行冠狀動脈旁路移植手術，以盡可能使有活力的心肌得到完全的再血管化。在經選擇的患者中可有指征施行室壁瘤和心內膜切除手術。通過心室切口施行瓣膜置換。用2-0帶墊片Ticron縫線將人工瓣膜固定到位。嚴重二尖瓣關閉不全合并下壁或前外側壁室壁瘤時，可將受累的乳頭肌和室壁瘤一同切除，需同時置換二尖瓣。手術可通過室壁瘤切口進行，經室壁瘤切口切除乳頭肌及二尖瓣瓣葉；有可能時盡量保存部分瓣下結構。應用2-0雙頭針聚丙烯線從左室腔穿過二尖瓣環，先縫好一圈帶小墊片的褥式縫線，縫線穿過人工瓣縫合環相應部位，送下人工瓣膜，結扎縫線并將人工瓣固定于二尖瓣環上，然后修整瘤壁切緣，應用三角形補片閉合室壁缺損，底部縫線穿越二尖瓣人工瓣環，兩側分別縫于室壁瘤切緣的健康組織上。外面再以剩余瘤壁覆蓋。若心肌梗死范圍小，對切口周圍壞死心肌經清理修剪后，切口兩側對合無張力，可采用兩條長墊片對室壁切口做線形縫合。

2 結果

行二尖瓣成形術20例，瓣膜置換術14例， 所有患者均痊愈出院，術后隨訪3～10月，生存者遠期心功能Ⅰ～Ⅱ級32例，Ⅲ～Ⅳ級2例。

3 討論

二尖瓣關閉不全的主要癥狀是心悸、氣急和乏力等。慢性者出現甚晚。體征是二尖瓣區收縮期雜音，風心病所致者為全收縮期雜音，二尖瓣脫垂所致者為收縮中或晚期雜音。雜音強度在3級或3～4級，前瓣損害為主者傳向左腋下，后瓣損害為主者傳向胸骨左緣第3肋間。前瓣損害時第一心音減弱[3]。二尖瓣脫垂時還可聽及收縮中、晚期喀喇音。重度關閉不全時反流量特大可致二尖瓣相對性狹窄，出現心尖區低調、短促舒張中期雜音。中晚期病人可有左室增大。左心衰竭時雜音可暫時減弱。

90%患者的心臟中，右冠狀動脈占優勢，并且供應后內側乳頭肌。在余下的10%的患者中，后內側乳頭肌的血液供應由左冠狀動脈系統提供。因此，左心室后壁的梗死常常造成后內側乳頭肌的壞死。乳頭肌斷裂通常在梗死后第1周內發生或在稍后再梗死時發生。由于二尖瓣的兩個瓣葉通過腱索附著于各個乳頭肌，它們中任何一個的完全斷裂，通常為后內側乳頭肌。如果不進行迅速的手術治療，可造成顯著的二尖瓣反流、急性肺水腫和死亡。只支持二尖瓣葉之一的一小部分區域的乳頭肌尖端的撕裂可造成較輕微的二尖瓣反流。乳頭肌功能不良可能更為常見。如果心肌梗死范圍不大，且左心室功能未嚴重受損，這一組患者可代償足夠長的時間以進行檢查，并施行半緊急的手術治療。

二尖瓣關閉不全可只是由于瓣環擴張以及二尖瓣裝置結構上的缺陷，諸如腱索斷裂或延長；心室乳頭肌功能不良，如乳頭肌缺血或梗死；或以上這些缺陷各種不同組合所造成。心肌梗死后患者的臨床表現可隨新出現的心臟雜音而改變，應在冠心病監護室中對這些雜音進行非常嚴密的隨診觀察[4]。當二尖瓣關閉不全的診斷確立后，建議立即進行手術，除非二尖瓣關閉不全的程度輕微，持續時間短暫，且患者的病情穩定。在對手術作準備時，常常使用主動脈內囊泵和降低后負荷的藥物以改善患者的病情。

二尖瓣和瓣環未增厚，組織比正常脆弱，用換瓣縫線時一定要穿過瓣環組織，送下人工瓣時縫線不可過度牽拉以防組織割裂。假如要做冠狀動脈旁路移植術，必須在換瓣前進行，因為換瓣后再做冠狀動脈旁路移植手術，搬動和牽拉心臟有造成左室破裂危險。手術后處理見室壁瘤切除及二尖瓣置換術有關內容。這類病人術后容易出現低心排出量綜合征，因此常需應用兒茶酚胺類藥物和主動脈內球囊反搏支持循環功能。

參考文獻

[1]胡盛壽，黃方炯. 冠心病外科治療學[M]. 北京：科學技術出版社， 2003：482485.

[2]吳清玉. 冠狀動脈外科學[M]. 北京：人民衛生出版社， 2004：261-263.

[3]蔣振斌；；二尖瓣換置術的外科指征[J]；國際心血管病雜志；1980年03期

[4]萬士杰，姚松朝.實用心臟外科手冊[M].北京：人民軍醫出版社，2001：528541.