慢性縮窄性心包炎行心包剝脫術臨床60例臨床體會

【中圖分類號】R655 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0011-01

【摘要】目的：總結心包剝離術治療慢性縮窄性心包炎的方法及療效。方法：回顧性分析60例行心包剝離術的慢性縮窄性心包炎患者臨床資料進行分析。結果：60例均成功剝離心包，手術均獲成功，手術時間2.5 h～4.5 h，心功能較術前明顯改善。結論：縮窄性心包炎應早期手術治療，否則手術危險性大。當心肌受損時再行手術，術后極易因心力衰竭而死亡。

【關鍵詞】縮窄性心包炎；心室功能；心包剝離術；

慢性縮窄性心包炎是心包因慢性炎癥，逐漸纖維化、增厚、硬化、壓縮心臟，引起循環功能障礙的一種疾病。最常見的病因是結核感染，其次是其他化膿菌感染。慢性縮窄性心包炎一旦確診應盡早施行心包剝離術，解除心臟包裹束縛，改善和恢復心臟的舒張功能[1]。選取2011年2月～2013年8月心包剝離術治療慢性縮窄性心包炎60例術后良好臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組60例慢性縮窄性心包炎，男40例，女20例，年齡12～70歲，平均35歲。術前心功能Ⅱ級24例，Ⅲ級30例，Ⅳ級6例；主要有不同程度的心悸、氣促、腹脹、肝區疼痛、食欲減退、乏力等癥狀；心電圖均有不同程度低電壓，T波低平、倒置，竇性心動過速30例，心房纖顫4例，房性期前收縮1例，竇性心動過緩3例，不完全性右束支傳導阻滯3例，心房撲動2例。術前周圍靜脈壓15～37cmH2O，平均24cmH2O。腹部超聲示肝大、腹水8例； 胸部X線片示心包鈣化2例。

1.2 方法 手術常在全身麻醉下，施行心包剝離術。常取仰臥位，左胸墊高30度，左前外側切口，第4或第5肋間進胸。如縮窄主要在腔靜脈及右心范圍者，則選用胸骨正中切口。剝離原則是先易后難，一般剝離程度為心尖部、膈神經前后的左心室、右心室、右心房和上、下腔靜脈入口處。手術時心包應盡量耐心仔細地剝離，尤其左、右心室既要剝離徹底，又要防止損傷膈神經、冠狀血管和心肌等，對上、下腔靜脈的縮窄環和房室縮窄環必須切斷，而左、右心房及主肺動脈處剝離可以稍保守些。剝離的“心包片”不要急于切除，可備作心壁一旦破損出血時縫補用。對嵌入心肌的鈣化塊，粘連緊密處可繞越剝離，任其留下，下腔靜脈環剝離困難時，可由膈肌與心包膈面之間隙進入，而心包膈面可不全部切除之。剝離結束，電灼止血，胸腔沖洗，放置胸腔引流管，逐層關胸。術中要保持呼吸道通暢，充分供氧和控制補液量，補液量不宜過多、過快，以防心力衰竭、急性肺水腫的發生，需要時應及時使用適量的洋地黃和利尿劑。

2 結果

60例均成功剝離心包，手術均獲成功，手術時間2.5 h～4.5 h，心功能較術前明顯改善。

3 討論

慢性縮窄性心包炎多數患者有急性心包炎病史，雖經治療，癥狀緩解后又逐漸加重，部分患者急性心包炎發病緩慢或不明確，癥狀也不準確。病程長短不一，短者常在急性心包炎1～3月內發生，長者可在數十年后才出現癥狀，甚至無法追述急性心包炎的病史。主要是重度右心功能不全的表現[2]。常見的癥狀為易疲倦、乏力、心悸、氣促、腹部飽脹感、胃納不佳和消化功能失常、尿少。肺部明顯淤血者可出現端坐呼吸。頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫，心搏動減弱或消失，心濁音界一般不增大，心音遙遠，脈搏細速，可有奇脈。收縮壓較低，脈壓差小，靜脈壓升高。

慢性縮窄性心包炎一旦確診應盡早施行心包剝離術，解除心臟包裹束縛，改善和恢復心臟的舒張功能。重視術前準備，特別是對心功能差的患者。一方面術前要加強利尿、排除胸腹水，術前1～2日抽出胸腹水，改善呼吸和循環功能，降低術后低心排血量綜合征（LC0s）發生。另一方面應改善患者的營養狀況，糾正水電解質紊亂、低蛋白血癥和貧血。如有活動性結核或全身性結核感染者，應積極進行正規的抗結核治療，病情穩定后考慮手術治療。采用正中切口，心包剝離的范圍應先松解左心室，然后右心室，兩側達膈神經，上方超越大血管基部，下方到達心包膈面。有些病例的上、下腔靜脈入口處有瘢痕組織環，亦應剝離切除。心包剝離后，心臟舒張及收縮功能改善，靜脈壓下降，靜脈血液回流量增多，動脈壓升高，脈壓增大，心臟負擔加重，應根據情況給予強心、利尿治療，嚴格控制液體量，保持水、電解質、酸堿平衡的穩定。

心包切除術是治療縮窄性心包炎有效的方法。大部分病例外科手術順利，手術死亡率為4%～11%。偶爾廣泛嚴重增厚的纖維化和鈣化擴展到心外膜，使心包剝離非常困難。在這種情況下的手術治療常引起大量出血，而且不能夠完全緩解壓迫。在另一些患者，心臟或肝衰竭是不可逆轉的[3]。由于長期縮窄可導致心肌萎縮，致使心包切除術后低心排血量持續存在。大部分的病人在術后數月后，癥狀可以明顯和持久改善。如果癥狀仍持續存在或復發，應該考慮3種可能性：由于長期嚴重的壓迫所導致的心肌功能障礙，心包切除不完全或不適當和術后重新出現縮窄。一些病人的炎癥和纖維化涉及心外膜層，心包切除后仍可出現縮窄性心包炎的病理生理學改變和癥狀。

縮窄性心包炎同時并發冠狀動脈堵塞使治療非常困難。在有些患者，冠狀動脈病變是由臟層心包病變引起，心包剝離可能會損壞冠狀動脈。心包的鈣化層很厚的病人，冠脈搭橋手術可能會非常困難[4]。如果冠狀動脈堵塞沒有被矯正，心包切除后由于心臟充盈增多，造成心肌耗氧量增加，將導致心包切除術后心肌缺血，它可能嚴重影響術后康復。

參考文獻

[1]李守光，徐光亞.實用心臟外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2000：726.

[2]黃雪英，黃秋香，彭慕蓮，等.慢性縮窄性心包炎圍術期的護理[J].廣東醫學，2003，10（24）：1151.

[3]王振捷，于洪泉，劉洪生，等.113例縮窄性心包炎的診斷及外科治療.中華胸心血管外科雜志，2004，20（2）：69.

[4]楊成悌，郭偉.國內2999例心包炎病因分析.臨床薈萃，2002，17（8）：450-451.