胰腺癌患者胰十二指腸切除術(shù)治療體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R735 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0017-01

【摘要】目的：探討胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺及壺腹區(qū)的惡性腫瘤臨床方法與療效。方法：選取臨床胰腺癌患者46例行胰十二指腸切除術(shù)臨床手術(shù)資料進(jìn)行分析。結(jié)果：手術(shù)治療效果滿意，1例發(fā)生并發(fā)癥，其余均治愈出院。胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切除率高，手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)病死率下降，5年生存期延長。結(jié)論：胰十二指腸切除為腹部外科較為復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)需時(shí)較長，涉及需要切除的臟器較多，仍存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生多種手術(shù)并發(fā)癥的可能。胰十二指腸切除術(shù)，對(duì)該病有明顯的緩解或治愈的作用。

【關(guān)鍵詞】胰腺癌； 胰十二指腸切除術(shù)； 胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺及壺腹區(qū)的惡性腫瘤的常用術(shù)式，手術(shù)程序大致包括可切除性探查、標(biāo)本切除和消化道重建，切除范圍涉及胰頭、十二指腸、膽總管、膽囊、遠(yuǎn)側(cè)部分胃、近端空腸，甚至橫結(jié)腸等周圍臟器組織[1]。選取臨床2011年6月～2013年6月收治的46例胰腺癌患者胰十二指腸切除術(shù)治療效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的胰腺癌患者46例，其中男性30例，女性16例，患者年齡42～83歲，平均56歲；腫瘤位于胰頭部43例，胰體、尾部3例。有5例糖尿病史，2例胰腺炎病史。上腹部疼痛38例，胰頭癌入院時(shí)出現(xiàn)黃疸42例，營養(yǎng)不良25例，體重減輕在病程1～2個(gè)月內(nèi)最明顯。

1.2 方法 選用全身麻醉或聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，保證術(shù)中肌肉松弛和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；術(shù)中注意減少使用對(duì)肝臟功能有害的麻藥。右上腹經(jīng)腹直肌或上腹正中切口，上自劍突向下繞臍至臍下數(shù)厘米。也可用雙側(cè)肋緣下切口。行腹腔一般性探查，膽道下段梗阻致膽囊腫大，用電刀在膽囊底部切一小口，吸盡膽汁后，置入一引流管引流至體外，可改善術(shù)野顯露。局部探查主要探查腫瘤是否侵犯下腔靜脈、腸系膜上靜脈及肝門靜脈。切除標(biāo)本，切除膽囊在決定行胰十二指腸切除術(shù)時(shí)，可先行膽囊切除。膽管切斷水平應(yīng)在肝總管處，原則上切斷處應(yīng)當(dāng)距離腫瘤2cm以上，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端用無損傷血管鉗夾閉后予以切斷，術(shù)中可切取膽管斷端冰凍病理檢查，確保切緣陰性。目前常用的為Whipple胰頭十二指腸切除術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)的Whipple手術(shù)切除范圍包括膽總管下段、胰頭、胃幽門區(qū)、十二指腸和空腸上段以及將這些臟器周圍的淋巴結(jié)全部切除，再將胰、膽管和胃與空腸吻合，重建消化道。全胰切除術(shù)（TP）適于彌漫性或全胰癌病人。包括切除全胰、脾臟、遠(yuǎn)端半胃、十二指腸、近端10cm空腸、膽囊、膽總管、胰周和后腹膜淋巴結(jié)。手術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后較差。保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）適用于腫瘤小，十二指腸和幽門無癌侵犯者。缺點(diǎn)為淋巴結(jié)的清除不充分，術(shù)后易并發(fā)胃排空延遲。

2 結(jié)果

手術(shù)治療效果滿意，1例發(fā)生并發(fā)癥，其余均治愈出院。胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切除率高，手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)病死率下降，5年生存期延長。

3 討論

胰腺癌無特異癥狀，首發(fā)癥狀極易與胃腸、肝膽疾病混淆。當(dāng)出現(xiàn)首發(fā)癥狀及時(shí)人院能手術(shù)切除的約占50%。首發(fā)癥狀多為上腹痛、上腹飽脹不適、黃疸、體重減輕，食欲減退，如未及時(shí)作出正確的診斷和治療，常出現(xiàn)腹瀉、黑便、嘔吐等消化道癥狀，另外，出現(xiàn)乏力、腹部腫塊、重度上腹痛、腰背痛等癌腫浸潤壓迫癥狀[2]。黃疸為常見的首發(fā)癥狀之一。多由于膽總管受癌浸潤或壓迫，早期表現(xiàn)為不全梗阻性黃疸，最后膽管完全梗阻，臨床上表現(xiàn)為完全梗阻性黃疸。伴有皮膚瘙癢、脈搏緩慢、有出血傾向。黃疸加重時(shí)，糞便呈陶土色。80%～90%的胰腺癌病人出現(xiàn)明顯的體重減輕或有惡病質(zhì)。體重下降常出現(xiàn)于黃疸出現(xiàn)前，一般體重可下降10～20kg。體重減輕越多，手術(shù)切除的可能性越小。肝、膽囊腫大，腹部腫塊，腹腔積液，胰體尾癌壓迫脾動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，腹部聽診有血管雜音，癌腫壓迫了脾靜脈，可繼發(fā)脾腫大。

胰腺癌一經(jīng)確診，如無明顯手術(shù)禁忌證，應(yīng)首選行根治性手術(shù)治療。隨著對(duì)圍手術(shù)期處理的重視和措施得當(dāng)，全胰切除以及合并血管切除的擴(kuò)大手術(shù)在臨床上亦有較好的效果。但是，由于擴(kuò)大手術(shù)遠(yuǎn)期效果并不理想，以及對(duì)于生活質(zhì)量的重視，近年來，又提出了對(duì)胰頭癌的縮小手術(shù)-保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)。提高療效的一方面是提高胰頭癌根治術(shù)的早期療效，在于減少誤診，提高切除率，降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。提高療效的另一方面提高胰頭癌根治術(shù)的晚期療效，在于早期診斷，提高切除胰頭癌的徹底性和開展綜合性的治療。

胰腺癌的早期診斷很困難，要減少誤診，首先要提高警惕，對(duì)40歲以上有慢性胰腺炎、胰管內(nèi)乳頭狀瘤、非肥胖型糖尿病、胰腺癌家族史等胰腺癌高危人群，在排除肝膽、胃腸和腹腔腫瘤等疾病后，要高度懷疑胰腺癌。爭(zhēng)取發(fā)現(xiàn)更多的小胰癌<2 cm的腫瘤，5年生存率約20%。胰腺癌的早期診斷方法可歸結(jié)為，腔內(nèi)超聲檢查和胰管鏡檢查等高選擇性影像學(xué)檢查，檢測(cè)K-ras癌基因等分子生物學(xué)檢查和胰腺細(xì)胞學(xué)檢查三大類。希望發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物能早期診斷，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移前診斷出來，更能提高生存期。經(jīng)典的胰十二指腸切除治療胰癌，其切除范圍不夠，有擴(kuò)大切除的必要。擴(kuò)大范圍的爭(zhēng)議包括胰腺切多少、血管的切除、淋巴結(jié)清掃范圍、后腹膜間隙清掃等方面。應(yīng)行適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大切除術(shù)，即在腹主動(dòng)脈左緣切斷胰腺，在肝總管水平切斷膽管，緊靠腸系膜上動(dòng)脈左緣切除鉤突，并行胰周淋巴結(jié)廓清的整塊切除[4]。減少手術(shù)并發(fā)癥防止瘺的關(guān)鍵是保證吻合口空腸的血運(yùn)良好，吻合口縫合仔細(xì)，特別是胰管空腸吻合時(shí)應(yīng)用了無創(chuàng)的細(xì)針嚴(yán)密縫合。重視吻合口附近腸袢內(nèi)的引流減壓，重視術(shù)后病人的周身情況及應(yīng)用了控制胃酸、減少胰液和腸液分泌等藥物。手術(shù)野的出血，這類出血往往是由于病人凝血功能較差，后腹膜結(jié)扎止血不徹底，特別是胰鉤突部有小的血管未結(jié)扎好或脫落，造成活躍的出血。如果每分鐘的出血量大于2～3 ml時(shí)，保守治療常常效果不佳，需要手術(shù)止血。出血的小血管回縮入組織難以找到，所以要求在可疑出血的地方縫扎止血，否則預(yù)后危險(xiǎn)。因此要求在術(shù)中必須仔細(xì)止血，不能單純追求縮短手術(shù)時(shí)間，是可以減少這一并發(fā)癥的。

參考文獻(xiàn)

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