30例頑固性高血壓的臨床治療分析

【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0018-01

【摘要】目的：探討頑固性高血壓的臨床特點及治療。方法：回顧性分析2012年1月～2012年12月收治的30例頑固性高血壓患者臨床資料進行分析及治療。結果：經治療總有效率1周60%、半個月70%、1個月80%、2個月90%。結論：良好的生活方式有利于血壓的控制。首先暫時停止原治療，并持續監測血壓，開始一個新的治療方案有助于打斷惡性循環。應遵循小劑量、長效、聯合的原則（參考高血壓藥物治療）。同時強調個體化治療的原則：即在實施降壓治療方案時，必須根據患者的年齡、性別、合并癥等不同，選擇不同的藥物、不同的劑量及不同的聯合方案。

【關鍵詞】頑固性高血壓；藥物治療；原因

難治性或稱頑固性高血壓指凡服3種或3種以上全劑量不同作用機制（必須包括利尿劑）的降壓藥物，血壓仍≥140/90mmHg，24h動態血壓（ABPM）日間平均血壓≥135/85mmHg或24h平均ABPM≥130/80mmHg[1]。選取2012年1月～2012年12月收治的30例頑固性高血壓患者病因及藥物治療方法進行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的30例頑固性高血壓患者，其中男20例，女10例，年齡36～83歲，平均年齡61歲。病史6個月～10年，合并冠心病10例，2型糖尿病9例，血脂異常癥7例，擴張型心肌病2例，腦梗死1例。有長期吸煙史15例，酗酒史4例，高鹽飲食史8例，血脂異常10例。

1.2 方法 減輕體重建議體重指數控制在24kg/m2以下。合理膳食、增加體育活動、減輕精神壓力，查找繼發性高血壓的病因。聯合用藥首先暫時停止原治療，并持續監測血壓，開始一個新的治療方案有助于打斷惡性循環。常用的口服藥有：鈣通道阻滯劑+ACEI（或AT1RA）+吲噠帕胺+α1受體阻滯劑（或α1+β受體阻滯劑，或中樞α2激動劑）；雙氫吡啶鈣通道阻滯劑+非雙氫吡啶鈣拮抗劑+ACEI（或AT1RA）+α1受體阻滯劑（或α1+β受體阻滯劑，或中樞α2激動劑）。若口服三種以上的藥物仍無效時，可先靜脈用藥，阻斷惡性循環，待血壓下降后以口服維持。如：靜脈推注α1受體阻滯劑+β受體阻滯劑柳胺芐心定50mg、α1受體阻滯劑如壓寧定10mg～50mg，尼卡地平2mg，或恬爾心10mg～15mg等，待血壓下降后，再靜脈滴注維持一階段后改口服聯合用藥。部分高血壓病人在血壓較迅速下降后血壓變得較易控制。查找并消除引起血壓增高的因素：如吸煙、睡眠障礙、焦慮、睡眠呼吸暫停、慢性疼痛等，以及是否同時服用有升壓作用的藥物。

2 結果

任何一種降壓藥物單用時，其有效率為50%～60%。加大劑量可以提高療效，但不良反應也同時增加。聯合用藥能有效地提高血壓的控制率。經治療總有效率1周60%、半個月70%、1個月80%、2個月90%。

3 討論

頑固性高血壓一般定為應使用包括利尿藥在內的足量的3種或3種以上不同作用機制的藥物治療仍不能達到目標血壓（<140/90mmHg）。根據上肢血壓升高而下肢血壓水平明顯低于上肢，其上下肢血壓差>（30～70）/（0～30）mmHg，雙側上下肢血壓對稱，以及胸部左緣血管雜音并向背部傳導而考慮主動脈縮窄之可能，ABI的檢查可以作為臨床篩查的方法，特異性幾乎達100%，經MRA、DSA和（或）主動脈造影可基本排除或確診及定位。如果患者血壓呈持續性升高，血鉀濃度低于正常值（多數在3.0mmol/L以下），夜尿多，并有周期性麻痹史以及心電圖出現U波時，應首先想到原發性醛固酮增多癥，應立即查低鈉立位下的血漿腎素活性（PRA）及血漿醛固酮濃度（PAC），如果PRA極低接近于零，加之 PAC/PRA>400，則原發性醛固酮增多癥的診斷可初步確診[2]。血壓不但升高而且波動大，同時出現怕熱、多汗、面色蒼白、四肢發涼等癥狀時，應首先想到嗜鉻細胞瘤的可能，為了定性確診，需查血漿FMN、FNMN濃度。如血漿 FMN、FNMN濃度明顯增高（靜息狀態下或發作間隙期），則嗜鉻細胞瘤的定性診斷基本可以成立，當患者有腎炎史、貧血貌、血壓持續性升高、血清尿素氮及肌酐高于正常時，應想到腎實質性高血壓。先查腹部B超看雙側腎臟的大小、形態及結構的變化，再查核素腎功能顯像，觀察腎功能及血液灌注情況，必要時查腎臟活檢，一般診斷并不困難。對持續性進行性惡性血壓升高的年輕患者及50歲以上原發性高血壓患者，突然血壓急進性升高及降壓藥物療效不好者，應想到腎血管性高血壓，加之四肢血壓不對稱，甚至有無脈現象及頸部和腹部聽到血管雜音者，則對腎血管性高血壓的診斷有更大的幫助，為明確腎血管性高血壓的診斷，應做腎動脈增強CT、腎血管彩超等檢查。

重新選擇降壓藥、提高依從性，相當一部分頑固性高血壓治療效果不佳，主要是由于不能堅持服藥或漏服藥。造成此種情況的可能原因，一是所服藥的不良反應較大，二是所服藥的降壓谷/峰比值較差，一天需要多次服藥。對于此類情況應考慮重新選擇不良反應小的降壓藥，或降壓谷/峰比值>50%、能24小時平穩降壓的長效制劑[3]。選擇適宜的恰當的藥物聯合治療既可以顯著增強降壓效應，又可以相互抵消不良反應。這種降壓藥合理的聯合方案是：利尿劑+β受體阻滯劑、利尿劑+血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、鈣拮抗劑+血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑+二氫吡啶類鈣拮抗劑、β受體阻滯劑+α受體阻滯劑。3種及以上的降壓藥聯合方案中必須包含利尿劑。在實施治療方案前及治療后進行動態血壓監測，并根據血壓形態選擇不同的用藥時間，使降壓藥物的峰效應與血壓的峰值相對應，從而有效地控制血壓，減少藥物的不良反應。合理聯合應用降壓藥物，很多患者的血壓難以控制是因為未應用利尿劑[4]。使用利尿劑、增加利尿劑的劑量或根據腎功能調整利尿劑之后，血壓明顯改善。大多數患者應用長效的噻嗪類利尿劑后能滿意地控制血壓。所以在頑固性高血壓的定義中強調必須包括一種利尿劑在內的三聯降壓藥，足以說明利尿劑的重要性。

參考文獻

[1]葉任高， 陸再英.內科學[M].第6版. 北京： 人民衛生出版社， 2002， 255～256.

[2]李為民，韓薇.頑固性高血壓的治療[J].中國實用內科雜志，2000，20（5）：273.

[3]蘇萬增，李萍，廖峰，等.難治性高血壓135例分析[J].中國心血管病研究雜志，2004，2（11）：898.

[4]曾紅. 抗高血壓藥物[J]. 中國鄉村醫生， 2001， 17（8）： 18～21.