32例擴張型心肌病臨床診治體會

【中圖分類號】R45 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0019-01

【摘要】目的：探討擴張型心肌病的臨床特點和治療方法。方法：回顧性分析我院收治的32例擴張型心肌病患者的臨床表現、體征、心臟彩超及心電圖表現、心功能改變和治療經過。結果：32例患者顯效9例，有效14例，總有效率71.9%。結論：聯合應用心臟彩超、心電圖、胸部X線，結合臨床癥狀，有利于早期診斷；合理用藥，減輕心臟負荷，預防和控制充血性心力衰竭，糾正各種心律失常和減少栓塞等并發癥，能有效地改善臨床癥狀，提高生活質量。

【關鍵詞】擴張型心肌病；臨床觀察

擴張型心肌病（dilnted cardiomyopathy，DCM）是一種迄今原因未明的心肌病，其主要特征是單側或雙側心腔擴大，心肌收縮期功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭。該病病死率較高，男性多于女性[1]（2.5：1），至今尚無特異性治療方法，預后差，嚴重影響患者的生存，特別是在基層醫院更要引起重視。現將我院2008年5月至2011年9月收治的32例患者的臨床診療情況做一分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

32例患者中男22例，女10例，年齡16歲-56歲。心功能Ⅰ級2例，Ⅱ級7例，Ⅲ級10例，Ⅳ級13例。心電圖檢查：房顫25例，完全性右束支傳導阻滯19例，房室傳導阻滯8例，低電壓4例。胸片檢查：不同程度的心影增大及肺淤血，心胸比>0.5。心臟彩超檢查：左室舒張內徑（LVED）55mm-78mm，左室射血分數（LVEF）35%-45%。32例患者均有不同程度的胸悶、氣急，呼吸困難；或有水腫，或有肝大，或有夜間陣發性呼吸困難，甚至端坐呼吸等充血性心力衰竭表現。

1.2診斷依據

32例患者均符合1995年WHO/ISFC擴張型心肌病及我國1999年修訂的診斷標準[2，3]：（1）臨床表現為心臟擴大、心室收縮功能減低伴或不伴有充血性心力衰竭和心律失常，可發生栓塞和猝死等并發癥；（2）心臟擴大：X線檢查心胸比>0.5，超聲心動圖示全心擴大，尤以左心室擴大為顯著，左室舒張期末內徑≥27cm/m2，心臟可呈球型；（3）心室收縮功能減低：超聲心動圖檢測室壁運動彌漫性減弱，左室射血分數小于正常值；（4）必須排除其他特異性（繼發性）心肌病和地方性心肌病（如克山病）。

1.3治療方法

一般治療：限制體力活動，臥床休息，必要時吸氧；囑低鹽飲食，營養豐富，多吃水果和蔬菜，保持大便通暢；多一些有益身心的活動，保持心情舒暢。

藥物治療：⑴血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體阻滯劑（ARB）：卡托普利或者培哚普利，從小劑量開始逐步遞增到最大耐受量，不能耐受者換用纈沙坦膠囊；⑵β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾或琥珀酸美托洛爾，從小劑量開始，依癥狀、體征調整用量，逐漸加大；⑶利尿劑：水腫明顯者給予速尿靜脈應用，癥狀減輕后給予口服應用，注意復查電解質，防止低鉀血癥發生；⑷洋地黃類：房顫伴快速心室率者給予靜脈應用西地蘭，癥狀緩解后給予地高辛小劑量口服；⑸醛固酮受體拮抗劑：螺內酯小劑量口服應用；⑹抗凝、抗血小板藥物：沒有禁忌癥者，阿司匹林長期口服；伴有房顫者，可服用華法林，調節劑量使國際標準化凝血酶原時間比值（INR）保持在2.0-2.5之間；⑺中成藥：黃芪注射液30ml加入5%的葡萄糖250ml中靜脈點滴，一日一次，療程15d。

1.4療效標準

根據衛生部頒發的《新藥臨床研究指導原則》，治療后按紐約心臟病學會（NYHA）分級標準評價心功能。顯效：心功能進步2級，癥狀及體征基本消失；有效：心功能進步1級，癥狀及體征有所改善；無效：心功能無改善或惡化。總有效率=（顯效+有效）/總例數*100%。

2結果

32例患者顯效9例，有效14例，無效9例，總有效率71.9%。

3討論

擴張型心肌病迄今病因不明，除特發性、家族遺傳外，近年來認為持續的病毒感染（尤其是柯薩奇B病毒）對心肌組織的持續損害及其誘發的免疫介導的心肌組織損傷可能是重要致病原因和機制[4-6]。該病起病隱匿，癥狀反復，預后較差，病死率高，死亡原因多為心力衰竭和嚴重的心律失常，不少患者猝死，癥狀出現后5年生存率在40%左右[1]。因此，我們要加強對本病的早期診斷。在參考上述診斷標準的基礎上，根據患者的臨床表現如充血性心力衰竭的癥狀和體征，心臟彩超發現心臟擴大和心室收縮活動普遍減弱，胸部X線提示心影增大，伴或不伴心律失常，并排除各種病因明確的器質性心臟病引起的繼發性心肌病即可確立診斷。

擴張型心肌病的內科治療主要是抗凝、抗血小板預防附壁血栓形成，應用抗心律失常藥物及強心、利尿、擴血管以糾正心律失常和心衰，應用β受體阻滯劑和ACEI防止心臟擴大，干預心室重塑，改善遠期預后。對一些重癥晚期患者，伴嚴重心律失常，危及生命，藥物不能控制癥狀，LVEF<30%，可考慮植入心臟電復律除顫器（ICD），預防猝死。對病情嚴重的患者，條件許可的情況下行心臟移植可明顯改善預后。

參考文獻

[1]陸再英.葉任高.內科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社.2010：336-338.

[2]全國心肌炎、心肌病專題研討會組委會.全國心肌炎、心肌病專題研討會紀要.臨床心血管病雜志，1995，11：324-326.

[3]中華心血管病雜志編輯委員會.全國心肌炎心肌病學術研討會紀要.中華心血管病雜志，1999，27：408-412.

[4]楊英珍，金佩英，李李，等.小鼠急慢性柯薩奇B3病毒性心肌炎的病理改變.中華醫學雜志，1991，71：639-640.

[5]蔣金法，鄧南偉，楊英珍.急性病毒性心肌炎與擴張型心肌病關系的探討.中華心血管病雜志，1992，20：4-6.

[6]李延文，楊英珍，何梅先，等.腸道病毒與擴張型心肌病發病關系探討.中華內科雜志，1997，36：377-379.