脾破裂患者48例脾切除術治療體會

【中圖分類號】R657.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2013）12-0029-01

【摘要】目的：對脾破裂患者明確診斷，脾臟不宜保留時，應盡量切除。方法：對48例脾破裂患者臨床特點，手術方法臨床資料進行分析。結果：施行脾部分切除術5例；施行脾全切除43例，治愈46例，2例死亡。結論：根據脾損傷的程度采取保脾手術或相應切脾手術治療。保脾術與脾切除術相比，操作相對復雜，有術后再出血的可能。

【關鍵詞】脾破裂；保脾手術；脾切除術

脾是一個重要的免疫器官，有極豐富的血液循環。脾切除術是治療脾臟原發性和繼發性疾病的常用手術方法，脾臟是腹腔內最易因外傷而發生破裂的臟器。外傷性脾破裂常見，一旦脾破裂之診斷明確，而脾臟又不宜保留時，常用的手術方法有全脾切除、部分脾切除[1]。選取臨床2011年12月～2013年7月收治48例脾破裂患者根據病情選擇不同的治療方法臨床效果滿意，現分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料 本組48例脾破裂患者，男27例，女21例，年齡12～64歲，平均35歲。原因：車禍29例，斗毆傷10例，墜落傷4例，擠壓傷3例，重物砸傷2例，醫源性損傷1例。就診時間15分鐘～4天。閉合性損傷46例，開放性損傷2例。有腹痛，腹脹，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張。即時性破裂47例，延遲性破裂1例。伴有不同程度失血性休克8例。血常規化驗紅細胞和血紅蛋白常有進行性下降，而白細胞則可增至12×109/L左右，系急性出血的反應。外傷病人可攝腹部X線片，觀察脾輪廓、形態、大小和位置改變。伴發肋骨骨折的影像，對診斷脾外傷很有幫助。CT能確定脾損傷的存在及其損傷范圍，具有非常高的敏感性和特異性。脾包膜下血腫表現為局限性包膜下積血，似新月形或半月形。

1.2 方法 手術切口一般采用正中或旁正中切口，探查時，要求動作迅速、準確、輕柔，對腹部各器官既有重點又要按一定次序進行，以免遺漏。開腹后，切開腹膜時，有大量血液溢出，表示有實質性臟器或大血管破裂；有糞臭氣體、消化道溢出物或膿性分泌物等表示胃腸道及膽系破裂；有尿液或尿騷時，則有泌尿系損傷。內臟損傷處理是依據“先止血，后修補”原則。腹腔內大量積血應迅速吸出或用手捧出，逐一檢查脾、肝、腸系膜，盆腔臟器，再切開胃結腸韌帶進入網膜囊檢查胰腺；如發現出血來自腹膜后，應切開后腹膜，并探查腎臟及腹膜后大血管。檢查空腔臟器從上腹部開始檢查胃前后壁、十二指腸、空腸、回腸逐段向下，最后檢查結腸或直腸，發現消化道破裂時，應暫時先用腸鉗夾住裂口，待檢查完畢后再行處理。一般先處理結腸和末端回腸，后處理胃和空腸。探查時，特別要注意仔細觸摸脾上極及其膈面的微小創口，也不要遺漏其他重要臟器的損傷。如脾臟裂口大而出血兇猛，可先用手捏住脾蒂以控制出血，然后快速清理手術野，吸凈周圍積血充分顯露，明視下用腸鉗或無損傷血管鉗鉗夾脾蒂[2]。切忌用止血鉗盲目在血中鉗夾，以免誤傷重要器官。如果腹內確無污染，可收集腹內積血過濾后進行自體輸血。因脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補，故手術方式常采用脾切除。主張以脾保留性手術替代脾切除術，以免術后并發嚴重的全身感染和機體免疫力下降。腹腔內異物和失活組織、血塊均應清除，腹腔污染嚴重者應用大量鹽水或抗生素沖洗，腹腔內置雙套管閉式負壓吸引，并可在腹膜外放置皮下橡皮片引流。切口污染不嚴重者可分層縫合；切口污染嚴重者減張縫合。

2 結果

行各種不同保脾手術10例，其中脾縫合修補4例，脾修補加脾動脈結扎術3例。行脾部分切除術5例，其余43例行全脾切除術。施行脾部分切除術5例；施行脾全切除43例，治愈46例，2例死亡。

3 討論

脾破裂外科治療的預后往往取決于基礎性疾病、病情的嚴重程度、正確的治療和手術成功與否，恢復期根據病情可以從事輕微的體力活動。大部分非手術治療以CT診斷為基礎，CT診斷符合率較高，但不能準確預知預后。手術治療多選擇臨床評估分級，故比較手術和非手術療效的差異很困難。血液動力學穩定和單純性脾外傷的腹部鈍性損傷者可以暫不理會臨床分級行非手術治療。手術治療適用于各種脾被膜或脾實質裂傷，在游離脾周圍韌帶、控制脾蒂后迅速將破裂脾臟提出至切口外便于處理。

脾破裂修補的危險不超過無脾的危險。一般I、Ⅱ級脾損傷爭取非手術治療，Ⅱ、Ⅲ級者可行各種脾修補等保脾手術，Ⅳ、V級嚴重脾損傷宜行部分或全脾切除術。如為脾臟表淺性破裂可先用手指壓迫，用細腸線或絲線結扎或縫扎活動性出血點，用生物制劑黏合破裂口。若效果不滿意可采用縫合修補，在充分游離脾臟并控制脾蒂血流、縫扎或結扎出血點后縫合修補脾破裂。用可溶性膠原墊片或紗布、聚四氯乙烯（特氟隆）等防止縫線切割組織，修補后留下針眼滲血用熱鹽水紗布壓迫或敷以止血劑[3]。脾裂口處填塞和覆蓋網膜也能對其起壓迫作用。脾破裂修補平均成功率是45%。

通過標本鑄型、血管造影、解剖學等多種方法，發現脾臟血供豐富：除脾蒂外，還有胃短血管連接脾門和胃網膜左血管的側支循環，脾上下極血管則分別來自胃網膜左血管或脾結腸韌帶。脾臟血管主干進入脾門時多呈1-2-4型分布，動脈進入實質之前分為6-36分支，為脾葉、脾段提供灌注，在脾葉或段間形成相對無血管平面。以上為脾保留性手術中局灶性切除或劈裂術的實施提供了解剖學基礎。部分脾切除適用于單純修補難以奏效或部分受損脾組織失活，脾破裂患者中有半數以上可保留部分脾實質及功能。在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進行，切除所有失活脾組織，分別結扎或縫扎各出血點，分離面滲血用止血劑貼敷及熱鹽水紗布壓迫，最后用帶蒂大網膜覆蓋。

脾切除術在我國一般基層醫院也能施行，適用于脾嚴重破碎或脾蒂斷裂而修補或部分切除無望者，聯合腹部多發傷或血液動力學不穩定者，最多見的是V級脾損傷。外傷性脾破裂不似病理脾與周圍組織的粘連，脾臟多因失血縮小、柔軟、包膜皺褶，便于手術切除[4]。急診手術盡量采用簡便快捷的手術切口，暴露充分，開始時迅速尋找出血灶，切脾時先控制脾蒂，從容離斷脾周韌帶，移脾至切口位置切脾，余下脾蒂交鎖縫扎。術后是否腹腔引流還有不同意見，自皮膚瘺口逆行感染可致膈下膿腫，故有學者指出，只有腹腔污染或懷疑術后腹腔出血才行腹腔引流。

參考文獻

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學，第6版.北京：人民衛生出版社，2002，959.

[2]蔣可松，林平信.外傷性肝破裂的綜合治療.中國醫師雜志，2002.2：149-151.

[3]紀忠，王振杰，鄭士友. 外傷性脾損傷保脾治療91例J . 蚌埠醫學院學報，2002，27（4） ：318.

[4]張賢飛，陸全健.外傷性脾破裂術式探討.中國實用外科雜志，2000，20（4）：237.