脾臟損傷患者臨床60例治療體會

【中圖分類號】R657.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0029-02

【摘要】目的：探討脾臟損傷患者臨床治療方法及臨床療效。方法：對2009年6月～2011年12月收治的脾臟損傷患者60例臨床資料進行分析。結果：60例脾臟損傷患者，保守治療35例，25例行全脾切除術治療。住院時間15～35天，所有患者均痊愈出院，成功率較高，未出現各類感染。結論：脾破裂一經確診，且出血明顯者，應首選手術治療。因脾組織脆弱，破裂后不易止血，通常采用脾切除術。為防止脾切除術后免疫功能低下，有人主張采取部分脾切除或脾修補術。

【關鍵詞】脾臟損傷；保脾治療；手術治療

脾損傷為常見的急腹癥，多見于青壯年男性。脾破裂主要表現為腹痛和腹腔失血，病情急重，未經任何治療死亡率達75%。破裂脾臟的形態因外傷類型及受力大小而有所不同。脾損傷愈合后可不留任何痕跡，也可能纖維化或形成瘢痕組織。及時診斷，完善的檢查、密切監控和早期手術探查，果斷采取治療措施[1]。選取我院2009年6月～2011年12月收治的脾臟損傷患者60例臨床治療方法效果滿意現報告分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組60例，男44例，女16例。年齡8～67歲，平均36歲。均為腹部閉合損傷，車禍撞擊傷40 例、高空墜落傷15例、斗毆傷4 例、無明確外傷史1 例。就診時間為15min～12d不等。Ⅰ級20例，Ⅱ級17例，Ⅲ級21例，Ⅳ級2例。

1.2 輔助檢查 B超顯示脾外形缺損，左上腹積血或脾包膜下積血。脾前出現液性暗區，大小常與損傷程度、出血多少有關；脾包膜斷裂，脾實質出現不規則的裂隙暗帶；大多數脾破裂病人在探查脾區時常有探頭下壓痛，有雙道輪廓征就能確診脾包膜下出血。CT或腹腔動脈造影檢查能進一步確診。脾包膜下血腫表現為局限性包膜下新月形積血，伴相應實質受壓變平或呈鋸齒狀。腹部X線平片可表現為脾影顯示不清，胃泡內移，胃大彎呈鋸齒狀，左腰大肌不顯影，左上腹部大塊軟組織影。腹腔診斷性穿刺及灌洗抽出不凝固血液有助診斷。

1.3 方法 I度損傷干腹紗壓迫數分鐘即可。Ⅱ～Ⅲ度損傷采用壓迫、填塞、電凝和縫合止血；脾竇的深部出血可用止血藥物填塞后，將脾實質和脾包膜間斷縫合；大的包膜下血腫須切開血腫表面的脾包膜，然后清除血塊后結扎出血血管，并用止血藥物填塞后，將脾實質和脾包膜間斷縫合；較深的撕裂傷應行部分脾切除術。Ⅳ度損傷應行部分脾切除術：徹底切除壞死的脾組織，切緣行貫穿水平褥式縫合，必要時用帶蒂大網膜覆蓋。

2 結果

60例脾臟損傷患者，保守治療35例，25例行全脾切除術治療。住院時間15～35天，所有患者均痊愈出院，成功率較高，未出現各類感染。

3 討論

手術治療適用于各種脾被膜或脾實質裂傷，在游離脾周圍韌帶、控制脾蒂后迅速將破裂脾臟提出至切口外便于處理。一旦決定保守治療，患者收入ICU后絕對臥床，嚴禁搬動或翻動；留置胃管防止胃潴留；每6h查體1次、查1次血紅蛋白和血細胞比容。如患者血壓穩定，第二天檢查間隔可延長為12h 1次。在血壓穩定的狀況下，一般絕對臥床3d。脾破裂外科治療的預后往往取決于基礎性疾病、病情的嚴重程度、正確的治療和手術成功與否，恢復期根據病情可以從事輕微的體力活動。有心、肺、肝等臟器的基礎性疾病時均應毫不猶豫地行脾切除術。如不存在脾修補術的禁忌證，具體的手術方式則取決于脾的損傷程度。約50%行剖腹術的脾損傷患者，可以行脾縫合術。

化學黏合方法適用于脾臟表面較淺裂傷、出血非噴射狀者，脾表面挫傷滲血或脾修補術后針眼出血?；瘜W性止血劑種類繁多。在涂膠時要注意創面干燥，涂后用手合攏擠壓傷口，使之創面停止出血以利粘合[3]。有時為了提高成功率，可暫時阻斷脾動脈或相應的主要分支，待黏合成功后去除阻斷。物理性止血法如電凝器、微波、激光、氬氣電凝等控制脾損傷創面出血的方法。僅用于表淺傷或以滲血為主的淺裂傷。脾縫合修補術是一方法簡單、止血可靠的保脾手術，因其手術簡單止血可靠，故也有人認為是保脾的首選術式，一般在Ⅱ級或部分Ⅲ級裂傷中優先使用。手術中關鍵是不要留殘腔及不要用縫線切割脾組織，有人用大網膜或止血纖維做墊片，可預防縫線結扎時切割脾組織。脾部分切除術適用于局部碎裂、無法修補或修補失敗的病例，對Ⅲ級尤為合適。脾部分切除術可分為規則性和不規則性兩種，前者是按脾的葉段切除，后者是按損傷范圍大小，切除嚴重受損或壞死的脾組織。有充分的血供，最好保留有主干動脈[3]。部分脾切除的斷面止血是手術成功的關鍵之一，有人在常規褥式縫合的同時，予大網膜覆蓋，配合化學或物理止血方法，效果可靠。脾動脈結扎可使脾臟供血驟然減少，血管內壓力降低，達到止血目的；但由于脾臟有豐富的側支循環，所以又不會導致脾臟缺血。該術式適用于脾門附近裂傷無法修補或修補后仍有活動性出血，包膜下廣泛挫傷無法修補者，或包膜下廣泛張力大的血腫者，以及脾創面已被血凝塊堵塞、大網膜包裹粘連，勿需分離止血，僅為防止再出血者。全脾切除加自體脾移植術是對那些無法進行原位保脾的一種補救方法，有的收到了預期效果。急診手術盡量采用簡便快捷的手術切口，暴露充分，開始時迅速尋找出血灶，切脾時先控制脾蒂，從容離斷脾周韌帶，移脾至切口位置切脾，余下脾蒂交鎖縫扎。術后是否腹腔引流還有不同意見，自皮膚瘺口逆行感染可致膈下膿腫，故有學者指出，只有腹腔污染或懷疑術后腹腔出血才行腹腔引流。術后嚴重或致死性并發癥多見肺炎、胸膜炎、膈下膿腫、DIC、ARDS、休克、腹腔感染、血栓形成、肺栓塞、化膿性腎盂腎炎等。除膈下膿腫外，脾切除的并發癥比脾修補術多見。

參考文獻

[1]侯昌映.外傷性脾破裂138例報告.中國普外基礎與臨床雜志，2000，1（7）：39.

[2]解菊霞.外傷性脾破裂33例治療體會.中華現代臨床醫學雜志，2003，1（3）：125.

[3]姜洪池.當前脾臟外科診療的進展和前景.中華肝膽外科雜志，2006，12（4）：219-222